急性ST段抬高心肌梗死临床路径VIP免费

1芜湖市第五人民医院急性ST段抬高心肌梗死(溶栓治疗)临床路径表单适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日，标准住院日10-14天实际住院日：天时间到达急诊科（0—10分钟）到达住院部抢救室（11—30分钟）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□建立静脉通道□心电和血压监测□描记并评价“18导联”心电图□明确诊断为急性ST段抬高心肌梗死□开始急救和常规治疗□向患者和家属交代病情□收住院治疗□心血管内科二线医师会诊：复核诊断、组织急救治疗□迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证□对拒绝转院做“直接PCI”者拟行“溶栓治疗”，立即准备、签署知情同意书并尽早实施重点医嘱□描记“18导联”心电图□急查心肌酶谱和肌钙蛋白□卧床、禁活动□吸氧□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”□急性心肌梗死护理常规□特级护理、卧床、禁食□下病危通知□镇静止痛：吗非或哌替定（可重复使用）□无禁忌证者立即嚼服肠容阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg□含服硝酸甘油□静脉滴注硝酸甘油或单硝酸异山梨酯□尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗（尿激酶加入5%GS100ml30分钟内静脉滴完或瑞替普酶10mu×2（二次给药时间间隔大于30分钟）每次缓慢静脉注射2-3分钟以上）。□实验室检查（血常规、血型、出凝血时间）□建立静脉通道□血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果）□床边描记“18导联”心电图主要护理工作□建立静脉通道□给予吸氧□实施重症监护、做好除颤准备□配合急救治疗（静脉/口服给药等）□静脉抽血准备□完成护理记录□指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作□急性心肌梗死护理常规□完成护理记录□特级护理□观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程□配合监护和急救治疗病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名2注：适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。时间到达住院部抢救室（31—90分钟）住院第1天（进入抢救室24h内）主要诊疗工作□密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况□重症监护和救治□监护、急救和常规药物治疗□密切观察、防治心肌梗死并发症□密切观察和防治溶栓并发症□完成病历书写和病程记录□上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案□预防感染（必要时）□实验室检查□梗死范围和心功能评价□危险性评估重点医嘱□急性心肌梗死护理常规□特级护理□密切观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化和救治过程□持续重症监护（持续心电、血压等监测）□吸氧□准备溶栓治疗中的救治□实施溶栓治疗□溶栓开始3小时内每半小时复查一次心电图长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□特级护理□卧床、吸氧□记录24小时出入量□流食或半流食□保持大便通畅（常规使用缓泻剂）□镇静止痛□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□心肌酶动态监测（发病后6、8、10、12、16、20小时复查）□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）□硝酸酯类药物□阿司匹林、氯吡格雷联合应用□应用低分子肝素2-8天□调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：□病危通知□心电图□床旁胸部X光片主要护理工作□急性心肌梗死护理常规□特级护理、完成护理记录□配合溶栓治疗监护、急救和记录□急性心肌梗死护理常规□特级护理、护理记录□实施重症监护□配合急救和治疗□维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药□抽血化验□执行医嘱和生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班白班小夜班大夜班小夜班大夜班医师签名注：如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。时间住院第2天（进入抢救室24-48h）住院第3天（进入抢救室48-72h）3主要诊疗工作□继续重症监护□急性心梗并发症预防和诊治□...