曳引式电梯安装、改造、修理自检报告使用单位：使用单位设备编号：施工单位资质证书有效期：年月日到年月日自检单位（盖章）：自检日期：注意事项A
1自检报告的填写应真实、清楚、齐全；需要改正的地方用杠改不能涂改并在杠改处签名和日期；A
2施工单位在施工过程中遇有在施工过程结束后不可追溯或不方便重复试验的自检项目，施工单位应及时、准确地做好记录；A
3存在技术要求相同的重复性自检项目时，施工单位应在自检过程中如实记录，不允许有漏检项目或者漏记情况；A
4自检报告应由自检人员和审核人员签名和日期，否则无效；A
5自检人员和审核人员是本单位体系中任命的人员；A
6自检报告应由自检单位盖章确认，否则无效；A
7安装自检报告应由整机制造单位出具或者确认，否则无效；A
8改造和修理自检报告应由相应施工单位出具并盖章确认，否则无效；A
9“使用单位、自检单位、制造单位及维保单位”栏，填写单位的全称；A
10“施工类别”栏，填写“安装、改造、修理”；A
11“自检结果”栏,填写“符合、不符合、无此项”；A
12“结论”栏填写“合格、不合格、无此项”；A
13“自检结论”栏，填写“合格、不合格”
注册代码使用单位设备使用地址使用单位组织机构代码使用单位设备编号安全管理人员及证号联系电话施工类别制造日期制造单位型号产品编号维护保养单位联系人联系电话限速器型号出厂编号设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站数层站控制方式自检依据主要检验仪器设备自检结论备注自检人员签字及日期（制造）单位公章或单位检验专用章年月日审核人员签字及日期序号项类自检项目自检内容和要求自检结果结论11技术资料1
1制造资料（1）制造许可证明文件；（2）电梯整机型式试验报告或合格证书；(3)产品质量证明文件并与实物相同；(4）门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控
