2014年中国心力衰竭防治指南解读北京大学第三医院祖凌云一、心力衰竭的流行现状研究显示，中国35-74岁人群中，心力衰竭患者约有400万，慢性心衰的发病率男性为0.7%，女性为1.0%，心力衰竭患者住院后30天的死亡率为5.4%。北京301医院对1993-2001年因慢性心力衰竭住院的6949例患者进行病因分析，可以看到，冠心病居于首位，占45%。其次是高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查显示，心力衰竭主要死亡原因是急性左心衰竭（59%），其次为心律失常（13%）、猝死（13%）。如何更好地控制心力衰竭是心血科医生面临的一个严峻任务。二、我国心力衰竭指南的变迁2007年我国制订了《慢性心力衰竭诊断治疗指南》，2010年制订了《急性心力衰竭诊断和治疗指南》，2014年《中国心力衰竭诊治和治疗指南》是在2007版和2010版的基础上参考了近年发布的临床证据，进行更新而发布的一部指南。内容非常丰富，从心衰的定义、流行病学、慢性心衰的评估、急性心衰、难治性终末期心衰、右心衰等，进行了详细的阐述。PPT4显示的是该指南的专家团队，共有69位专家参与。指南发表在2014年2月的《中华心血管病杂志》上，全文共24页。PPT5显示的是该指南的框架结构，全文共4.6万字，主要有前言和正文。正文主要包括临床评估、治疗及随访管理和整体治疗。治疗主要涵盖以下6个方面：慢性心力衰竭的治疗、舒张性心力衰竭的治疗、急性心力衰竭的治疗、难治性终末期心力衰竭的治疗、心衰合并临床情况的治疗、右心衰竭的治疗。该指南中主要修订内容包括以下7个方面：慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；增加了急性心衰的内容；推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果；醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者；推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；CRT适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者；提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。该指南中重要强调了一些新的理念和新的方案：更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径；提出心衰标准(或基础)治疗的金三角概念；提出了实施治疗步骤和路径的具体建议；降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标。三、指南解读（一）慢性心力衰竭的分类慢性心力衰竭根据射血分数分为：射血分数降低的心衰（收缩性心衰）和射血分数保留的心衰（舒张性心衰）。1.射血分数降低的心衰患者通常有典型心衰的症状和体征，左室射血分数≤40%。2.射血分数保留的心衰具有心衰的症状和体征，左室射血分数正常或轻度降低，且左室没有明显扩大，左室射血分数（LVEF）≥50%，存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等。（二）慢性心衰发生阶段划分心力衰竭的阶段分为A、B、C、D4个阶段。1.阶段A又称为前心衰阶段。患者是心力衰竭的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。通常临床高血压、冠心病、糖尿病患者未发展到结构性心脏病，也未出现心力衰竭症状时，则属于心力衰竭的A阶段。2.阶段B患者无心衰的症状或体征，但检查已发现结构性心脏病的证据，如左室肥厚或无症状的心脏瓣膜病，或陈旧心肌梗死。3.阶段C称为临床心衰阶段，患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。4.阶段D又称为难治性终末期，患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。多见于因心衰须反复住院，且不能安全出院者。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。（三）心衰患者需要完善的检查1.常规检查（1）超声心动图：I类C级推荐，为收缩和舒张功能的客观指标。初始评估心衰或有心衰症状的患者都应进行超声心动图的测量。如果病情发生变化或需要评估治疗效果时，应重复超声心动图测定。（2）心电图：I类C级推荐，心电图可以提供患者既往有无心肌梗死、左室肥厚、心肌损害和心率失常等相关信息。（3）实验室检查：血常规、尿液分析、...
