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病理检查申请单VIP免费

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病理检查申请单病理编号:患者姓名:性别:年龄:婚否:职业:患者联系电话:患者住址:送检医院:科室:住院或门诊号:病室:床号:临床诊断:病史及临床资料:1?临床病史及体征:2.手术所见:(肿物部位、形状、大小、硬度、与周围器官的关系、有无转移等):3.实验室检杳:HIV()、HBsAg()、HBsAb()、HBeAg()、HBeAb()、HBcAb()、HCVAb()、梅毒抗体()、结核()、其他:4.既往病理检查所见结果:□无□有(检查医院:检查日期:年月日病理编号:病理诊断:)5.月经史:初次(),周期(),经期(),经量(),末次():激素类药物治疗(有/无):固定液|口10%福尔马林□未固定其他:送检标本(体液/组织标本)或材料(细胞涂片/组织切片/蜡块)情况骨口.序号/采集部位数量骨口.序号数量标本或材料名称标本或材料名称/米集部位①④②⑤③⑥送检医师:医生联系电话:送检日期:年月日标本离体时间:年月日时分标本固定时间:年月日时分标本接收时间:年月日时分病理科验收标本者签名:病理学检查方法:□组织病理□快速冰冻□脱落细胞□细针穿刺□免疫组化□分子病理注:1.冰冻切片请于手术前一天将申请单送到病理科;2.对标本检查如有特殊要求务请注明;如需保留标本也请注明;3.标本离体后应立即用10%^性福尔马林固定;4.标本收集容器上必须注明患者姓名、住院号/门诊号及送检部位并与申请单保持一致;5.申请单请用正楷字书写,字迹清晰并保持申请单清洁。收费:___________病理检查记录病理编号:____________大体检查记录:免疫组化或特殊染色:组织编号AEIMQ总蜡块数BFJNRCGKOSDHLPT检查者:记录者:日期:制片者:片数:日期:镜下所见:病理诊断:初诊医师:复诊医师:报告日期:年月日(专业文档是经验性极强的领域,无法思考和涵盖全面,素材和资料部分来自网络,供参考。可复制、编制,期待你的好评与关注)

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