心理动力学评估诊断（院号：病人姓名：第次评估）轴I:疾病体验和治疗的前提（选择病人存在的项目，并描述）项目低中高1、躯体症状的严重程度2、精神症状的严重程度3、病人的主观痛苦感受痛苦很少痛苦中等严重的痛苦4、自我感觉和自我形象：自我功能保持的程度及疾病方面整合进人格的程自我功能保持，疾病整合进人格自我功能部分保持，疾病部分整合进人格自我功能受破坏，疾病未整合进人格5、躯体的失能程度6、疾病的继发获益程度7、理解和接受精神应激与症状的关系的程度病人不能看到精神应激与症状的关系病人部分看到精神应激与症状的关系强烈的认识到这种联系8、理解和接受躯体疾病与精神状态的关系的程度病人不能看到躯体疾病与精神状态的关系病人部分看到这种联系强烈的认识到这种联系9、病人对相关的恰当的治疗方法的观点：心理治疗病人认为心理治疗不能解决他的问题认为可能部分适合认为非常适合轴I:疾病体验和治疗的前提（选择病人存在的项目，并描述）项目低中高10、病人对相关的恰当的治疗方法的观点：药物治疗病人认为躯体治疗没用认为可能部分适合认为非常适合11、心理治疗的动机没有兴趣加入中等兴趣加入强烈兴趣加入12、药物治疗的动机没有兴趣中等兴趣强烈兴趣13、依从性14、躯体症状的表现15、精神症状的表现16、心理社会方面的整合病人的社会和专业领域整和较差病人的社会和专业领域中等整和病人的社会和专业领域整和较好17、个人的资源：病人发展有效的处理问题的技能的能力没有能力发展有效的处理问题的技能中等有能力非常有能力18、社会支持少中等很多19、病人对疾病的主观评估不太恰当中度恰当十分恰当轴II：人际关系(说明：以下四点回答的选项为下表，选出后对应到表后的图解中)1、病人的体验：(1)、病人长期以他的方式体验到他自己是…？(2)、病人长期以他的方式体验到他人是…？2、治疗师的体验：(1)、他人，包括调查者长期体验到病人是…？(2)、他人，包括调查者在他们自己与病人的交往中长期体验到他们自己是…?相关选项主题相关丛1、十分羡慕和理想化2、十分接受和承认冃定3、显著帮助、关爱、保护4、指导和以高人一等的姿态对待保护5、提出要求6、决定和支配7、可疑的控制控制8、谴责9、贬低和责备10、利用和操控主夂责备11、攻击和威胁12、拒绝攻击13、抛弃14、忽视忽视15、允许太多的自主允许自主16、蔑视和反对17、强调自己的自主性18、很多竞争19、以自己为中心断言20、信任和依靠21、依赖依附22、调整和屈服23、蹲伏和贬低24、顺从和放弃屈服25、抚慰和协调26、反应为被冒犯27、调整自己反应为被冒犯28、逃跑畏缩29、隔离30、隔开自己隔离主动模式允许自主7、控制5、要求控制反应模式维护17、强调自主19、自我中心屈从轴III:冲突一、1、内部的长期冲突（1）依赖--自主：寻找显著依赖的关系（被动的模式）或建立压抑愿望的情感独立（主动的模式）（家庭/伴侣/职业）。疾病产生了“受欢迎的”依赖或是存在的威胁。（2）顺从--控制：服从/屈从（被动模式）--控制/抵抗（主动模式）决定了人际关系和内在的体验。疾病是“战斗”或是一种必须忍受的屈从于医生的命运。（3）渴望照顾--自给自足：希望照顾和庇护导致了强烈的依赖（被动模式，依赖的和苛求的）或被避开作为自我满足和非狂妄自负（基本的利他态度，主动模式）。生病时这样的人消极的粘附或拒绝帮助，但依赖与独立并非原始需要的前景。（4）自我价值冲突（自体对客体）：自我价值感是虚弱的、顺从的、被放弃的（被动模式）或是代偿性的努力要保持着受威胁的感觉为主（假性自我确定，主动模式）。疾病导致了自我价值感危机，他们可恢复自我形象。（5）内疚感冲突：（自私与重社会趋势）：内疚是易于被承认的几乎到了受虐性屈从的程度，明显的自我责备（被动模式），或根本无内疚感，将疾病的责任归咎于他人（主动模式）。（6）俄底浦斯期冲突：对性缺少理解、洞察力和感觉（被动模式），或是性决定了生活的所有方面却又未获得满足（主动模式）。排除其他原因的一般的性功能障碍。（7）身份冲突：有足够的自我功能（见轴W结构，同一性紊乱），但自体领域有冲突（身份不和谐）：如性身份，角色身...
