学生假期生活反馈表班级姓名主要内容表现情况（打“√”表示）好中差认真完成假期作业认真参加每次返校活动不进入游戏机房、网吧等不适应青少年活动的娱乐场所是否自觉参与家务劳动是否听从家长的安排及有益的建议开展“小手牵大手共养好习惯”活动，与家长共进参加了哪些公益活动或技能培训形成良好的卫生习惯。（用眼、饮食等卫生）假期读书情况每天坚持锻炼一小时假期做好事情况学习生活小技能收集废弃饮料瓶盖，为“变废为宝小制作”提供材料假期中，我学会的一项生活小技能是：我与家长共同养成的道德好习惯是：家长结合以上各项活动对孩子在假期中的表现点评：假期中孩子是否到外地去过？如果去过，到过何地？目前孩子身体状况如何？家长签名：时间：为了了解学生在假期的真实表现，希望您根据学生在家的表现如实填写反馈表，返校时交给班主任，以便老师及时了解并总结学生的假期生活。学生的健康成长是我们的共同愿望，教育学生是我们的共同责任。希望学生在您的关心和指导下渡过一个愉快的假期。再次感谢您的大力支持！此致敬礼
