城郊中学家访问卷调查学校：城郊中学班级：学生姓名：家长姓名：家访教师:家访时间：一、学生在校基本情况（由家访教师填写）1、到校情况（）：A、按时到校B、偶有迟到或早退现象C、经常迟到或早退2、听课情况（）：A、好B、较好C、一般3、作业完成（）：A、好B、较好C、一般4、遵守纪律（）：A、好B、较好C、一般5、心理素质（）：A、好B、较好C、一般6、学习成绩（）：A、优秀B、良好C、一般7、薄弱学科（语）：语、数、英、物、化、生、政、史、地等学科二、学生在家基本情况（由家长填写）1、学生回家情况（）：A、按时B、比较按时C、经常很晚2、在家自学情况（）：A、好B、较好C、一般3、在家学习环境（）：A、好B、较好C、一般4、和家庭成员关系（）：A、好B、较好C、一般5、是否听从父母或监护人的正确管理和教育（）：A、是B、否三、学生家庭教育状况（由家长填写）1、家长受教育程度（）：A、大专及以上B、高中C、初中及以下2、教育孩子方法（）：A、平等、民主、交流B、不管不问C、简单、粗暴、偶有体罚3、是否经常与学校保持联系（）：A、一周一次B、一个月或一学期一次C、没有联系4、是否为孩子请家教（）：A、是B、否5、是否给孩子零用钱（）：A、每天或每周都给B、孩子要的时候给C、从来不给6、是否与孩子经常谈心（）：A、每天或每周谈心B、孩子有问题时谈心C、没有谈过7、对孩子基本情况是否了解（）：A、知道孩子喜欢做什么B、一般不知道孩子喜欢做什么C、从来不关心孩子喜欢做什么8、是否让孩子做力所能及的劳动（）：A、每天或每周做家务B、一般不做C、从来没做过四、教师在共同教育方面对家长提出建议1、希望家长改进教育方法，加强与孩子沟通，提高教育效果。2、希望家长加强与学校配合，做好共同教育工作。3、希望家长关注孩子学习与生活，为孩子创造一个好的学习环境。4、希望家长关注孩子的社会交往，督促孩子不进网吧和游戏机室。5、其他老师严加管理，家校配合，共同将孩子教育好。五、家长对教育局、学校工作、学科教学工作、班级工作的建议家长对家访评价并签字（满意、比较满意、不满意）：
