消化内科病例VIP免费

案例一兰建云，男性，28岁上腹痛、黑便2天入院患者2天前无明显诱因下出现上腹部痛，呈持续性隐痛，无腰背部放射痛，并解黑便，呈柏油样，成形，伴乏力，无恶心、呕吐，无呕血、便血，无胸闷、气急、胸痛，今来我院就诊，行胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（活动期），腹部B超提示：肝内锲形不均偏强回声，考虑良性病变可能，血管瘤？为求进一步治疗收住入院。患者病来精神可，胃纳差，睡眠较差，小便正常，大便如上述，体重无明显增减。既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病等疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，无手术史，无中毒、输血史；无明显的食、药物过敏史；无长期药物使用史，无药物成瘾；预防接种史不详。出生于浙江省杭州市，生长于本地，未久居外地；无疫区居留史；无烟酒嗜好，无其他特殊嗜好，无不洁性交史；教师，无毒物接触史；家庭关系和睦。已婚，28岁结婚，育有1子；妻子及儿子体健。父母及兄弟姐妹体健，家族中无类似疾病患者；无传染性、遗传性、家族性疾病【身体评估】T36.4度,P74次/分，R20次/分，BP112/72mmHg。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；HR74次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠形、胃形，剑突下有轻压痛，无反跳痛，墨菲征（—），肝脾肋下未及，移动性浊音（—），肠鸣音3-4次/分钟。双下肢无浮肿，神经系统（—）。【辅助检查】胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（活动期），腹部B超提示：肝内锲形不均偏强回声，考虑良性病变可能，血管瘤？【入院诊断】1.十二指肠球部溃疡伴出血2.肝内血管瘤？入院后予卧床休息，温凉流质饮食，予质子泵抑制剂制酸，荷莫塞止血，输液支持治疗，维持水电解质平衡。【护理诊断及护理目标】1.疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关预期目标：病人主诉疼痛能减轻或缓解2.营养失调：低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关预期目标：患者能建立合理的饮食习惯和结构3.活动无耐力与解黑便致贫血有关预期目标：病人活动耐力逐渐增加，表现为活动量增加，活动时间延长。日常生活，如下床、如厕、个人卫生等自理能力恢复正常。4.知识缺乏缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识有关预期目标：病人能遵循溃疡病饮食原则和生活健康指导5.潜在并发症上消化道大量出血预期目标：病人无出血现象或及时发现和处理出血征象，表现为生命体征平稳。【护理措施及评价】1.疼痛:腹痛指导病人疼痛剧烈时卧床休息，协助病人摆好舒适体位。观察疼痛的性质、部位及持续时间，疼痛加剧或由剑突下疼痛转为全腹疼痛，应疑为并发出血或急性穿孔，并给予相应处理。指导病人正确服药（餐前或餐后）及坚持治疗。剧烈疼痛时及时报告医生。病人疼痛时分散其注意力，如缓慢深呼吸、听音乐、交谈等。护理评价：病人明白自己是因为饮食不规律，休息时间不够引起消化性溃疡2.营养失调：低于机体需要量指导病人在出血活动期内暂禁食。出血停止后定时进食，饮食以易消化、富营养、无刺激性食物为宜。饮食要规律，少食多餐，不可暴饮暴食，尤其是晚餐不宜过饱。避免过热、过冷、粗糙、油炸、辛辣等食物及浓茶、咖啡等饮料。进餐时注意细嚼慢咽，避免急食。监督病人采取合理的饮食方式和结构，定期测量体重、监测血清清蛋白和血红蛋白等营养指标。护理评价：病人理解禁食的意义。恢复后饮食规律，能选择适宜的食物，未见因饮食不当诱发疼痛3.活动无耐力指导病人在剧烈上腹痛或出现呕血、黑便时或在活动后出现头晕、心慌、出冷汗时，立即卧床休息，及时遵医处理并协助其生活护理。病人下床活动、入厕及外出检查时有专人陪同。根据病情，与病人共同制定适宜的活动计划，并逐渐增加活动量，延长活动时间。护理评价：病人自理能力恢复，自诉活动后无明显头晕疲乏4.知识缺乏向病人及家属讲解引起和加重溃疡病的相关因素。指导病人保持乐观情绪，规律生活，避免过度紧张和劳累，选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力。指导病人建立合理的饮食习惯和结构。教育病人按医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应，不随便停药或减量，防止溃疡复发。指导病人慎用...