附件1：药品批发企业含特殊药品复方制剂购销管理情况自查表自查单位（盖章）：自查内容自查情况1、是否建立并有效执行防止含特殊药品复方制剂流入非法渠道的安全管理，以及杜绝“挂靠”、“走票”情况发生的制度；2、是否建立客户档案，资质审核及证明材料是否留存，票据管理是否规范；3、销售、采购、验收入库工作是否指定专人负责，是否跟踪核实药品到货情况，药品销售流向与结算资金流向是否真实，出入库复核、禁止现金交易等制度是否严格执行，相应随货回执是否按要求返回；4、购销渠道是否规范，发现可疑情况是否及时向有关部门报告。企业检查人员签名：自查时间：年月日注：本表于2010年12月7日前报温岭市食品药品监督管理局。附件2:药品零售连锁企业含特殊药品复方制剂购销管理情况自查表自查单位（盖章）：自查内容自查情况1、是否建立并有效执行防止含特殊药品复方制剂流入非法渠道的安全管理制度；2、是否销售给具有经营资格的门店，配送清单管理是否规范；3、销售、采购、验收入库和配送工作是否指定专人负责，是否跟踪核实药品到货情况，药品销售流向与结算资金流向是否真实，相应配送清单回执是否按要求返回；4、总部及门店购销渠道是否规范，发现可疑情况是否及时向有关部门报告。企业检查人员签名：自查时间：年月日注：本表于2010年12月7日前报温岭市食品药品监督管理局。附件3：药品零售企业含特殊药品复方制剂购销管理情况自查表自查单位（盖章）：自查内容自查情况1、是否严格遵守处方药分类管理有关规定，凭医生处方并经药学技术人员审核合格后销售该类药品并开具销售凭证，是否留存处方两年备查；2、每次销售是否不超过该药品3日常用量，非处方药一次销售不得超过5个最小包装，是否向未成年人销售含特殊药品复方制剂；3、购进渠道是否合法，是否按规定验收、入账、上传，是否存在在经营场所外交易的现象；4、发现可疑情况是否及时向有关部门报告。企业检查人员签名：自查时间：年月日注：本表于2010年12月7日前报温岭市食品药品监督管理局。
