新集中学2014~2015学年度上学期留守儿童情况问卷调查亲爱的同学：你好！这是一份有关农村留守儿童生活、思想等状况的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和真实感受如实作答，每个题都要回答，但只能选择一个答案。谢谢你的参与！一、生活状况：1.你的父（母）不在你身边时，你和谁生活在一起？（）A、祖父母（外祖父母）B、母（父）C、其他人（比如哥哥、姐姐、亲戚）2.他（她）的文化水平如何？A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3.你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）A没人聊天B没人照顾C没人指导学习4.父（母）一般多长时间回家看你一次?（）A、一到三个月B、三个月至半年C、半年至一年D、一年以上5.通常父（母）隔多久和你联系一次?（）A、一周以内B、一周到一个月C、不固定D、不联系6.你希望父（母）多久和你联系一次?（）A、每天B、一周以内C、一周到一个月D、无所谓7.愿意父（母）出去打工吗？（）A、愿意B、愿意，但希望常回家C、不愿意8.你有心里话最想对谁说？（）A、父亲B、母亲C、临时监护人D、老师E、同学F、朋友9.你是否会帮助监护人（和你一起生活的人）做家务？（）A、常做B、偶然做一些C、不做10.家里有人辅导你学习吗？（）A、有，能全面辅导B、有，但是只能辅导一部分内容C、没有人11.你的监护人是否参加学校的家长会？（）A、积极参加B、有时参加C、不参加12.你的监护人主动与老师联系吗？（）A、经常联系B、有时联系C、不联系13.在你现在希望的，或者与自己希望相符的选项后打“√”a)能得到学校的关怀，父母在身边关怀。（）b)有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。（）c)希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。（）d)希望自己照顾自己的能力越来越强。（）e)希望父母每天都可以陪在身边。（）f)希望得到老师更多的关注，关心。（）g)不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。（）二、思想状况：（在符合你的选项后面划“√”）1、你有明确的人生目标吗？有（）没有（）目标模糊（）2、你喜欢现在的班集体吗？非常喜欢（）不喜欢（）有一点喜欢（）3、你愿意与老师说心里话吗？很愿意（）不愿意（）只愿说一点（）4、你的朋友多吗？多（）不多（）没有（）5、你愿意与同学们一起合作做游戏或者探讨学习问题吗？愿意（）不愿意（）6、如果因为做错了事，被老师批评，你会怎么办？承认错误（）怀恨在心（）无所谓（）7、你关心身边的人吗？很关心（）偶尔关心（）从不关心（）8、你有不良行为习惯吗？没有（）违纪（）撒谎（）抽烟（）酗酒（）玩网络游戏（）其他（）9、如果有人要带你去网吧或者去干违法乱纪的事情，你会去吗？去（）偶尔去（）不去（）10、你一人在家时，最喜欢做的事情是什么？看电视（）做家务（）看书（）做作业（）上网（）其他（）11、你能体会到父母的艰辛和期盼吗？能（）不能（）12、现在，你最感恩的人是谁？父母（）老师（）爷爷奶奶或外公外婆（）其他人（）13、你喜欢参加学校组织的各项活动吗？喜欢（）不喜欢（）14、你对自己是留守儿童是什么感觉？苦恼（）空虚（）没感觉（）15、你现在最大的期盼是什么？父母回家（）跟随父母去上学（）辍学务工（）没有（）
