药品零售企业（门店）换证申请表企业名称（盖章）隶属部门（盖章）申请日期宜昌市食品药品监督管理局制填报说明1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》等法律法规，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应当使用钢笔或签字笔填写表格或签字，填写内容应准确、完整，不得涂改。3、换证申请（审查）表统一使用A4纸。4、栏目填写注意事项：（1）“企业名称”：以营业执照上企业名称为准；（2）“经营范围”：按《药品经营许可证》核准的经营范围填写。（3）“通过GSP认证时间”：以认证证书发证时期为准。（4）“效期内许可证变更情况”：《药品经营许可证》效期内包括企业名称、注册地址、经营范围、法定代表人、企业负责人、质量负责人项目的变更情况。（5）“效期内企业被药监部门处罚情况”：《药品经营许可证》效期内被各级药监部门处以警告、罚款、责令停产停业、暂扣许可证、没收违法所得、没收非法财物等处罚情况。（6）“法定代表人（投资人）签属意见”：应由法人企业的法定代表人或个人独资企业的投资人对本表所填内容的真实性作自我承诺并同意上报，签属其本人名字。5、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。6、本表可直接到宜昌市食品药品监督管理局政务网站下载。网址：www.whda.gov.cn企业基本情况企业名称原许可证号隶属单位加盟单位经营地址面积仓库地址面积经营方式经济性质电话经营类别□处方药与非处方药□乙类非处方药经营范围□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品开办时间职工人数上年药品销售额通过GSP认证时间营业执照效期有关人员情况姓名是否在职技术职称或执业资格及证书编号注册情况及注册证号身份证号码法定代表人（投资人）企业负责人质量负责人驻店药师驻店药师联系人手机传真效期内许可证变更及备案情况效期内企业被药监部门处罚情况企业自查报告法定代表人（投资人）签属意见法定代表人（投资人）：年月日审查形式书面□书面与现场结合□审核情况及结论年月日许可证换发情况登记许可证号：流水号：许可证有效期：自：年月日至：年月日
