1/2顺德区筹办儿童福利机构申请表申请人（签字或盖章）：申请日期：年月日机构名称住所拟登记类型□民办非企业单位□工商企业□事业单位□其他联系人联系电话服务项目服务对象服务内容□养护□医疗□康复□教育和技能培训□托管其他：法人代表（主要负责人）姓名学历专业资格身份证号联系电话占地面积（㎡）建筑面积（㎡）实用面积（㎡）绿化面积（㎡）室外活动场所面积（㎡）建筑密度容积率房屋综合建筑面积（㎡床）床位数层数层电梯个婴儿室床位个，面积㎡儿童室床位个，面积㎡功能室设置□接待室□儿童专用卫生间□婴幼儿配奶室□儿童餐厅□理发室□医疗室□脑瘫康复训练用房□聋儿语训室□自闭症疏导室□智障儿童康复室□肢残儿童康复室□心理辅导室□文艺活动室□教室□图书室□美术室□手工室□体育活动室□技能培训室□社会工作室□值班室□多功能室□公共厨房□职工餐厅□护理员休息室□库房□公共浴室□公共卫生间□洗衣房其他：医疗□设立医疗机构□与周边医疗机构合作，合作机构为：投资状况开办资金总额万元其中举办者投入万元，占社会捐赠万元，占政府投入万元，占其他投入万元，占资产状况固定资产流动资产负债净资产2/2申请筹办社会福利机构需提供的资料：、筹办社会福利机构的申请书（个人申请者需签名，机构申请者需盖章）；、《顺德区筹办儿童福利机构申请表》或《顺德区筹办残疾人福利机构申请表》（申请者签名或盖章）、可行性研究报告（申请者签名或盖章）；、申办人的合法身份证明；、拟办社会福利机构的验资证明文件；、拟办福利机构固定场所的证明文件；、拟办社会福利机构的建设规划、设计图纸和建筑平面图（申请者签名或盖章），并注明机构建筑总实用面积和室外活动空地面积；
