1/2顺德区筹办儿童福利机构申请表申请人(签字或盖章):申请日期:年月日机构名称住所拟登记类型□民办非企业单位□工商企业□事业单位□其他联系人联系电话服务项目服务对象服务内容□养护□医疗□康复□教育和技能培训□托管其他:法人代表(主要负责人)姓名学历专业资格身份证号联系电话占地面积(㎡)建筑面积(㎡)实用面积(㎡)绿化面积(㎡)室外活动场所面积(㎡)建筑密度容积率房屋综合建筑面积(㎡床)床位数层数层电梯个婴儿室床位个,面积㎡儿童室床位个,面积㎡功能室设置□接待室□儿童专用卫生间□婴幼儿配奶室□儿童餐厅□理发室□医疗室□脑瘫康复训练用房□聋儿语训室□自闭症疏导室□智障儿童康复室□肢残儿童康复室□心理辅导室□文艺活动室□教室□图书室□美术室□手工室□体育活动室□技能培训室□社会工作室□值班室□多功能室□公共厨房□职工餐厅□护理员休息室□库房□公共浴室□公共卫生间□洗衣房其他:医疗□设立医疗机构□与周边医疗机构合作,合作机构为:投资状况开办资金总额万元其中举办者投入万元,占社会捐赠万元,占政府投入万元,占其他投入万元,占资产状况固定资产流动资产负债净资产2/2申请筹办社会福利机构需提供的资料:、筹办社会福利机构的申请书(个人申请者需签名,机构申请者需盖章);、《顺德区筹办儿童福利机构申请表》或《顺德区筹办残疾人福利机构申请表》(申请者签名或盖章)、可行性研究报告(申请者签名或盖章);、申办人的合法身份证明;、拟办社会福利机构的验资证明文件;、拟办福利机构固定场所的证明文件;、拟办社会福利机构的建设规划、设计图纸和建筑平面图(申请者签名或盖章),并注明机构建筑总实用面积和室外活动空地面积;