姓名性别出主年月照片民族婚姻状况舞贯文化锂度联萦电話职业匚作单位啓业院校〕报考职位身份证号请本人如实洋細填写下列项日(在毎一项后的空格屮打y回答“冇"或“无m如故盘隐瞄・后果口负)有无治愈时间有无治愈时间糖尿病冠心病甲亢凤心摘贫血先心病麻痫心肌病荊神病支r骨喙喘吸希史肺r肿急慢性肝炎消牝性溃疡结核病肝破化性传播疾病胰腺疾睛恶注肿瘤急慢性肾炎手术史肾功能不全严亟外伤史结蹄组织病兀他-备注*受检者签字:体检日期:年月口厘米体茧公斤血压/mmHg内科擒史;曾患过何种按病(起摘时间及日前症狀九心脏心界杂香心率次/分律肺腹部肝神经系统»其他匱师签孕外科病史;曾做过何种手术或冇无外伤史(名称及时间),日前功能如何
甲状腺乳腺浅表淋巴跖皮肤脊柱四肢关节头颅肛门外生殖潯兀他建议医师谿眼視力右轿正视力右医师谿左左色觉其他酬医师签字耳:鼻喉科听力左耳右耳耳部鼻部m喉部
虬他建议医师签字口腔科唇胯舌報下颌关节腮腺口腔粘膜必他建议医师签字妇科精史/月经史:制潮岁经期/周期/扯〔多、屮、少〉末次片经检査项日:1•己瞎女性作外阴部检査、阴追窥器检査及阴追-腹部双合诊检査
未躋女性作外阴部检査、宜场・腹部双合诊检査•已姐女性(内诊)未婚女性《肛诊)外阴外阴阴道/宫裁£宫体宫体附件附件建议医师鋅建议:医师签字:卿曲X*医师签字]腹那B检査体检结论及建主•检医师签字「检验项目血常规口细胞怠数CWBC)及分类血红蛋门(HGB)红蹈胞总数(RBC)血小板计敞CPLT)血生化丙氨酸氮基转移餉(ALT)尿素徹(BLX)天梓氨酸氨基转移酶(AST)飢酹CCKO葡曲糖(GLU)免疫艾厳病病希抗体(ifiHlV)梅希血沽特异性抗优(TPHA〉糖CGLU)蛋口质am常规胆红素(1B1L)尿胆愎(UKO)比蛋(Sti)釘细胞(BLOJ酸碱度aw口细胞(LE1D镜检孔他体检须知时间二201]-6-2«8:52:00|浏监: