签名：日期：年月日姓名XXX病区X床号X住院号XXX姓名XXX籍贯河南省XX县（市）性别X性住址XXX年龄X岁工作单位XXX婚姻X婚入院日期2011年00月00日00:00时民族X族病史采集日期2011年00月00日00:00时职业XX病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史XXX记录日期2011年00月00日00:00时主诉：不超过20个字现病史：既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。月经史：14岁5〜728〜30,50岁，既往月经周期规则，量正常。白带正常。无痛经史。婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。否认近期有性生活。家族史：父母已故（死因具体不详）。家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾病。体格检查体温36.5°C脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，营养中等神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。签名：日期：年月日鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中XXX医院住院病历姓名XXX病区X床号X住院号XXX2签名：日期：XXX医院住院病历姓名XXX病区X床号X住院号XXX3签名：日期：XXX医院住院病历姓名XXX病区X床号X住院号XXX4签名:日期:
