消化内科教学查房记录教师教学查房时间教学病例病人姓名：住院号：诊断：溃疡性结肠炎授课内容溃疡性结肠炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。教学目的掌握溃疡性结肠炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。培养学生的观察和分析能力，巩固所学的理论知识，并与临床实践密切联系，使之具有一定的单独处理临床问题的能力。教学安排分管床位的实习医师汇报病史，包括：简要病史、体征、辅助检查、目前诊断、治疗及疗效；询问一些病史的可疑问题，指出病史中存在的问题及今后应该注意的事项；示范体检：着重强调阳性体征或重要的阴性体征；提出本病相关的问题，由实习医师回答；纠正实习医师回答的问题中一些不当之处或错误，讲授已经准备的与本病的相关基础知识和临床处理时应该注意的事项；回答实习医师的提问；对本病及本病例进行总结；提出以后复习及巩固的问题。小结重点学习溃疡性结肠炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。教学查房记录表教研室内科教研室年月曰时间开始时间承担科室消化内科结束时间主持人及职称参加人员签至【」患者姓名性别年龄入院时间住院号床号诊断溃疡性结肠炎示教室（约5分钟）1.老师：介绍自己及参加人员；2.老师：介绍病例，溃疡性结肠炎；3.科主任老师：教学目的：临床病例，通过本次教学查房使各位老师及实习冋学更加熟练掌握溃疡性结肠炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗，提冋实习生的临床思维冃匕力；教学重点：溃疡性结肠炎的诊断；教学难点：溃疡性结肠炎症状学；实践要点：病史采集；注意事项：爱伤意识。病房（约30分钟）医师汇报病例情况记录（病史及重要的辅助检查）：患者因“反复腹泻伴粘液脓血便月余。”入院。既往有溃疡性结肠炎病史1年余。患者年前无明显诱因下出现腹泻，解粘液脓血便，伴有腹部疼痛在我院查肠镜诊断：溃疡性结肠炎。予以住院治疗后症状好转，长期口服柳氮磺胺吡啶控制症状，近半年来自行停药，近1月来患者无诱因下再次出现粘液脓血便，每日解6-7次，腹泻以餐后为著，自服柳氮磺胺吡啶治疗，效果欠佳，10天前在卫生院杳电子肠镜示：溃疡性结肠炎。予以住院治疗，效果欠佳，自觉腹泻及粘液脓血便较前加重，今来我院门诊，为求进步治疗，门诊以“溃疡性结肠炎”收入院。患者自病情加重以来，无畏寒发热，无呼吸困难，精神睡眠可，食欲下降，大便如上述，小便无异常，自诉近期体重未下降约5公斤。电子结肠镜：溃疡性结肠炎。病理：升结肠粘膜示：息肉样增生，慢性炎，糜烂，淋巴组织增生，灶性腺体及上皮轻度异型增生血常规：CRP:65.1mg/l,LYMPH%:17.8%生化全套：GLU:7.47mmol/L,LDL-C:3.19mmol/L,APOB:1.17g/L血凝常规、CEA、免疫五项：正常。尿蛋白：PRO:+10.3g/Lg/L,大便常规+隐血:阳性（+）,WBC:>15/HP/HP,RBC:>15/HP/HP彩色多普勒：脂肪肝。胸片：两肺纹理增粗。心电图：窦性心律，左室高电压，部分T波改变。同学查体记录：T36.4°C,P78次/分，R17次/分，BP120/80mmHg；两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，全腹软，脐周及左下腹压痛阳性，无反跳痛，未触及明显包块，肝脾肋下未及‘Murphy's征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。神经系统：角膜、腹壁、膝腱等生理反射存在，Babinski征、Kernig征、Brudzinski征等病理征未引出。科主任纠正情况记录：查体前要注意与患者先沟通，要先洗手后再查体，病人查体不能只关注于腹部情况，因注意全身皮肤黏膜情况，腹部移动性浊音叩诊手法稍有错误，同时纠正了同学腹部触诊的手法。示教室（约25分钟）分析讨论（病史特点、重要辅助检查的意义、诊断、鉴别诊断、治疗方案的选择及合理的医嘱），同学及教师发言汇总如下：同学：本患者特点如下：患者因“反复腹泻伴粘液脓血便一月余。”入院。既往有溃疡性结肠炎病史1年余。患者一年前无明显诱因下出现腹泻，解粘液脓血便，伴有腹部疼痛在我院查肠镜诊断：溃疡性结肠炎。予以住院治疗后症状好转，长期口服柳氮磺胺吡啶控制症状近半年来自行停药，近1月来患者无诱因下再次出现粘液脓血便，每日解6-7次...
