护理文件书写规范护理文件书写基本要求1.书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。2.笔墨要求：除体温单用签字笔填写，其它各单日夜均用蓝黑钢笔书写。3.楣栏、页码填写完整，准确、及时，无漏项，病历排序正确。4.文字要求：版面整洁，字迹工整、清晰；语句通顺、表达准确。5.书写过程中出现错字时，应用双横线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，一页修改不可超过6个字，或两处以上改错。否则必须重抄，并在72小时内完成。6.签名要求：各种记录结束时应签全名，并清楚可辨，不能代替他人签名。7.关于时间的规范化书写：时间记录形式：统一使用北京时间形式记录（记录的时间不用加“时”、“分”，文字叙述中的时间要加“时”、“分”。例如：2008-1-12-16：30，患者于14时35分出现------8.加床时，床号的填写不能写“+…..”，例如“加3”床。9.上级护理人员要及时审核和修改下级护理人员书写的护理文件，并有修改者签名。10.所有记录内容要医护相符。11.特殊护理单中如有数据涂改或修改必须要重抄。12.护理病历使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。13.上级护士审查修改下级护士书写的护理病历时，用红笔在修改部分上划双横线后，在其上方用红笔修改或补充，在签名处用红笔并列注明修改日期和修改人姓名，保持原记录清晰可辨。14.抢救急危重患者时，未能及时书写护理病历，当班护士要在抢救结束后6小时内据实补记。并在记录时间后面注明补记。15.护理病历书写一律采用中华人民共和国法定单位。体温单书写指引（一）书写要求用笔：红、蓝签字笔。除手术后日期、40℃横线以上内容、降温处理以后的体温记录、皮试阳性、脉搏、心率及其连线用红笔以外，其余均用蓝色签字笔。（二）楣栏及日期书写2.入院日期要写年-月-日，每页第一日填写格式为年-月-日（如2008-1-18）。其余6天只填写日期；如遇新的月份，应写月-日；遇新的年度应填写年-月-日。3.用红笔填写手术日期或分娩日期，手术或分娩当天写0。次日开始记数，连续写10天；如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0。如遇当天做了1次以上手术，在“0”后加手术次数，用罗马数字表示，例如：0-Ⅱ1.转科：科室：外一科ICU，床位：15164.时间：体温单绘制时间一般4小时为一间隔，如：2-10-6，上下午隔开。4.时间：体温单绘制时间一般4小时为一间隔，如：2-10-6，上下午隔开。(三)40℃横线以上的内容填写1.在相应时间内，纵向顶格用红笔填写入院、出院、手术、分娩、转入、死亡，除手术不写时间外，其余均应写出相应时间，要求具体到分钟，转入时间由转入病区书写。1.2.如果患者入院直接进入手术室，“入院”与“手术”在体温单上的表示式举例如下：入院或手术-九时三十分（纵向填写）。3.分娩双胎或多胎，体温单上并列注明分娩时间，如分娩双胎，在相应时间段内记录：分娩-九时三十分，在下一时间段内记录：分娩-九时三十五分。（四）40℃横线以下的内容填写1.体温绘制①体温用蓝笔绘制，腋温--黑叉（X），肛温—黑圈（O），口温—黑点（●）。每小格=0.2℃，相邻两次体温用蓝笔相连。高热降温：30分钟后测体温并以红圆圈记录在同一纵格，以红虚线与降温前的体温相连，用黑笔在35℃以下记录其物理降温措施（温箱保暖同样记录），下次体温与降温前的体温相连，如高热经多次降温措施后仍持续不降，受体温记录空间的限制，须将体温变化及处理情况记录在护理记录单上。①如果在两个时间段之间病人发热，所测体温记录在两个时间段的纵格线上，腋温用X表示，降温体温以红圈记录在同一纵格线，以红虚线与降温前的体温相连。②使用温箱保暖、降温毯、降温机应在35℃以下用蓝笔填写，格式同使用“呼吸机”记录一样。③体温低于35℃，则在35℃线以下用蓝笔填写“体温不升”，前后体温不连线，（新生儿按实际所测得的体温填写）。①温箱保暖的患儿应在呼吸栏内填写箱温（每隔4小时填写一次）。②采用“人工低温”的病人，体温单上记录实际所测得的体温，而不是写“体温不升”。③如同时采用多种降温方式，体温单上只记录其中一种物...
