滕州市工人医院医疗新技术、新项目申报书项目名称:项目负责人:申扌报科室:申报日期:2填表说明1.医疗新技术项目是指:医院、科室(含个人)未开展过的项目。2.该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项目。3.填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨,字迹要求工整、清晰易辨。各栏空格不够时,请自行加页。4.外来语要同时用原文和中文表达。首次出现的缩写词须注出全称。5.项目负责人为第一责任人,主要成员请自行排定顺序。6.本申请表由科主任签署意见后报医务科。3项目名称项目水平A.国际先进水平B.国内先进水平C.省内先进水平D.其他()项目负责人性别出生年月专业技术职称学历学位完成该项目的主要成员姓名性别年龄专业技术职称(务)承担的主要任务签名4开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案申报项目的国内外现状国内外现状省内现状适应证、禁忌证、不良反应技术路线、质量控制措施与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较科室意见日月年医务科意见日月年伦理委员会意见日月年学术委员会意见日月年学院长意见日月年签院