寺村中心校（西校区）二（1）班家校沟通调查问卷孩子姓名_____________性别_______尊敬的家长：您好！占用您百忙中的一点时间。此问卷将作为老师了解孩子和家庭教育的重要资源，也是老师为孩子设计个性化教育方案的依据，因此请家长朋友们认真如实的填写。谢谢您的配合，相信我们的合作会更有力地促进您的孩子健康成长！家庭基本情况学生家长姓名职业年龄文化程度政治面貌父亲母亲家庭住址联系电话家庭人口子女人数其中上小学人，上初中人，上高中人，上大学人。种地亩数经济收入（较好中等不太行）说明：1、职业选填：农民、工人等；2、文化程度选填：未上学、小学、初中、高中、大学3、政治面貌选填：党员、团员、群众１、你对学校和你孩子老师的情况Ａ、比较了解（）Ｂ、不太了解，希望能了解（）Ｃ、不太了解，也不想了解（）２、您了解自己的孩子吗？Ａ、很惭愧，完全不了解（）Ｂ、不太了解，心里没底（）Ｃ、比较了解，心中有数（）３、你认为你的孩子现在最大的问题在于Ａ、学习问题（）Ｂ、思想问题（）Ｃ、习惯问题（）Ｄ、没有想过（）４、你考虑过孩子的现在和将来吗？Ａ、经常考虑（）Ｂ、偶尔考虑（）Ｃ、还没有考虑（）５、如果你孩子的老师喊你到学校，给你面谈你孩子的一些事情，你的感觉是Ａ、愿意前去（）Ｂ、不太愿意去（）Ｃ、很反感，不愿意去（）６、孩子每天花在什么上面的时间让你最不满意？（可多选）Ａ、总是想着玩电脑，一玩就下不来（）Ｂ、学习过程很磨蹭，总是浪费很多时间（）Ｃ、莫名其妙的浪费很多时间，好像什么事也没有做（）Ｄ、其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿７、您觉得孩子的学习习惯如何？Ａ、比较好，在我的帮助下，自己会按排预习，复习和其他学习时间（）Ｂ、不太好，太爱玩（）Ｃ、不太好，学习时注意力很不集中（）Ｄ、很不好，完全没有主动学习的意识和自觉按排时间的能力（）８、孩子对课外阅读的兴趣如何？Ａ、很喜欢看书，涉猎广泛，懂很多课外知识（）Ｂ、喜欢看书，但范围较窄，主要集中在＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿方面（）Ｃ、比较喜欢，主要集中在漫画，搞笑，夸张的内容（）Ｄ、不喜欢看书，有时间就拿去游戏了（）Ｆ、很不喜欢看书，喜欢看电视（）９、孩子为人处事的态度，你觉得比较符合下列哪一些？Ａ、态度友善，情感真诚，容易被人喜爱（）Ｂ、态度粗暴，比较自我，不容易被人接受（）Ｃ、态度畏缩，容易跟随，缺乏自我和自信（）Ｄ、态度蛮横，性情暴躁，容易与人发生矛盾（）Ｅ、态度冷淡，与世无争，性格较孤独（）Ｆ、其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿１０、您的孩子上下学的方式是A、乘坐私家车（）B、乘坐客车（）C、集体包车（车牌号：＿＿＿＿＿）（）D、其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（）
