AKI的研究进展与CRRT的抗生素使用原则VIP免费

AKI和CRRT期间抗生素剂量的使用原则中南大学湘雅医院重症医学科艾宇航内容急性肾损伤（AKI)的概念重症脓毒症和脓毒症休克患者与AKI重症脓毒症和脓毒症休克患者接受CRRT时的抗生素剂量急性肾损伤（AKI)的概念AKI定义AKI诊断和分期AKI的流行病学AKI高危因素AKI的处理原则Chronopoulos,A.etal.Nat.Rev.Nephrol.2010;6:141–149定义急性肾损伤（AcuteKidneyInjury，AKI）是指肾脏功能的突然降低，包括但不限于急性肾功能衰竭（ARF,acuterenalfailure）是一种包含各种病因的广泛的临床综合征，含特异性肾脏疾病（如急性间质性肾炎），非特异性情况（如缺血），肾外疾病（如肾后性梗阻性肾病）等。2012年KDIGOAKI指南AKI的概念模型DeathDeathComplicationsComplicationsNormalNormalIncreasedriskIncreasedriskKidneyfailureKidneyfailureDamageDamageGFRGFRAKINScheme,2006DamageGFR诱因中间阶段AKI结局由肌酐和尿液排出量作为替代指标进行分期标志物，如：NGAL，KIM-1和IL-18作为替代AKI是一个疾病系统的演变过程AKI的诊断与分期标准2004年ARF的RIFLE标准2006年AKI的AKIN标准2012年AKI的KDIGO标准ARF定义的2004年RIFLE标准最早RRT时机高危阶段Risk损伤阶段Injury衰竭阶段Failure丢失阶段Loss终末期肾衰ESKD持续性ARF：完全性肾功能丧失>4周终末期肾脏病：肾功能衰竭持续>3月Scr1.5倍尿量<0.5ml/kg/h6hScr2倍尿量<0.5ml/kg/h12hScr3倍或≥4mg/dl（急性上升≥0.5mg/dl）尿量<0.3ml/kg/h24h或无尿12h肌酐指标尿量指标敏感性高特异性高*RIFLE:Risk,Injury,Failure,Loss,End-StageRenalDiseaseCriticalCare2004,8:R204-212AKI的AKIN定义—2006年修订RIFLER(I)I(II)F(III)Scr1.5倍或者>0.3mg/dl尿量<0.3ml/kg/h×24hr；或无尿×12hrs尿量<0.5ml/kg/h×12hr尿量<0.5ml/kg/h×6hrScr2倍Scr3倍；或Scr4mg/dl(急性0.5mg/dl)RRTStartedCriterionmustbereachedwithin48hrs*AKIN:AcuteKidneyInjuryNetwork肌酐指标尿量指标1期2期3期高危阶段Risk损伤阶段Injury衰竭阶段FailureAKI的诊断2012年KDIGO*发布了最新的、全球统一的AKI诊断及分期标准具有以下任一情况，可诊断为AKI：•在48小时内，SCr(血清肌酐）增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)•已知或推测在之前的7天内，SCr增加到基线值的≥1.5倍（即增加基线值的50%及以上）•尿量<0.5ml/kg/h，持续达6小时*KDIGO:kidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes9AKI的分期分期肌酐尿量1基线值的1.5-1.9倍或增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)<0.5ml/kg/h,持续6-12小时2是基线值的2.0-2.9倍<0.5ml/kg/h,持续时间≥12小时3是基线值的３倍或血清肌酐增加到≥4.0mg/dl(≥353.6μmol/l)或开始肾替代治疗(RRT)或在年龄<18岁患者,eGFR下降至<35ml/分/1.73m2<0.3ml/kg/h,持续≥24小时或无尿≥12小时2012年KDIGO发布的最新AKI的分期诊断标准AKI：“多病因”临床综合征肾前性55-60%肾后性5%肾实质性35-40%IamIamseriouseriouslyill!slyill!AKI的危险因素当患者暴露于AKI的损伤因素下或AKI易感性因素增加，使得患者发生AKI的风险明显增加具体的AKI损伤因素和易感因素如下：导致非特异性AKI的损伤因素和易感因素脓毒血症导致AKI占总AKI的50%AKI的病因——ICU与非ICU发生机制：血流动力学不稳定/自我调节外源性毒物（感染、药物）AKI和AKI高风险患者管理原则由于目前没有特异性治疗措施可以逆转AKI，所以早期的识别和管理至关重要实际上，识别处于AKI风险的或有前期临床表现的AKI患者，比已经确诊为AKI患者有更好的临床结局AKI和AKI高风险患者总的管理原则AKI分期处理原则高风险123尽可能停用所有肾毒性药物保证容量和灌注压考虑功能性的血流动力学监测监测血清肌酐和尿量避免高糖血症考虑其它方法替代应用放射显影剂的操作非创伤性的诊断方法考虑创伤性的诊断体系调整药物剂量考虑肾脏替代治疗考虑转入ICU尽可能避免在锁骨下静脉放置导管AKI其他治疗原则—能量与蛋白质危重病人的胰岛素治疗目标为：Glu—6.11-8.27mmol/l(2C)；AKI任何分期的总能量摄入：20-30kcal/kg/d(2C)；不要...