中心静脉导管相关纤维蛋白鞘研究进展段青青张丽红王保兴*每年有数百万例中心静脉导管被用于急性和慢性病的治疗。导管的通畅性对于终末期肾病患者的血液透析治疗，恶性肿瘤的营养支持与化疗，及其他需要长期静脉治疗的患者具有重要意义。研究已证实，所有类别的中心静脉通路装置，包括有皮下隧道和没有皮下隧道的导管，皮下埋植及由周围静脉插入的中心静脉导管，其中心静脉内都有导管周围覆盖物，即纤维蛋白鞘形成[1-3]。目前我国终末期肾病血液透析的患者中，临时中心静脉导管、带cuff的中心静脉导管均已广泛使用。在等待动静脉内瘘成熟的透析患者，以及不能建立有效动静脉内瘘的透析患者，中心静脉插管成为患者赖以生存的惟一通路[4,5]。导管周围纤维蛋白鞘已经成为影响导管功能的主要因素之一。本文旨在将纤维蛋白鞘的发生、发展、并发症、组织病理学、诊断及处理办法进行基本概述。一、发现与命名早在20世纪中期锁骨下静脉和颈内静脉插管刚开始用于静脉补液时，就有对导管表面组织样膜状覆盖物的报道[6]。1964年有人首次对这种膜状覆盖物进行了描述[7]。此后，这种膜状覆盖物先后被描述为纤维蛋白套[8,9]、纤维蛋白鞘[10]、，纤维血栓套[11]，套袖[12]等名称。目前被广泛认可的命名为纤维蛋白鞘。纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面，由细胞成分和非细胞成分组成的膜状物。它起始于导管与静脉壁的接触点，并与静脉壁紧密相联，即使导管拔出也不易被移除。据报道在首次置管发生管路功能障碍的患者中，由纤维蛋白鞘引起的在置管一周约占1.3%[13]，平均跟踪调查约98天后占76%[14]。对中心静脉临时导管和带cuff的中心静脉导管，进行管路后撤静脉造影，证实纤维蛋白鞘的发生率为76%[14,15]，但是动物实验研究证实，在置管一周后其发生率可达100%[12]。二、并发症尽管纤维蛋白鞘的发生率可达到100%，但大多数情况没有临床症状。有研究报道，导致拔管的最主要原因为感染(30%)、透析血流量低（30%）及其他血管通路的应用（30%）。这项研究作者单位：050051石家庄，河北医科大学第三附属医院肾内科张丽红和段青青对本文有同等贡献，为共同第一作者通信作者：王保兴050051石家庄，河北医科大学第三附属医院肾内科Email:wbxing2011@163.com中68%的管路进行了静脉造影，证实76%形成了纤维蛋白鞘[14]。纤维蛋白鞘可以导致血栓形成、管路功能障碍、继发感染，最终导致导管拔除及拔除后肺栓塞。在有纤维蛋白鞘形成的患者中，有24%的患者证实有纤维蛋白鞘相关性血栓形成[14]。血栓易形成的位置有：静脉导管插入处，静脉壁和导管摩擦的集中点，导管尖部接触的静脉壁和导管经过静脉呈锐角的部分[16,17]。2001的一项研究认为有三种导管相关血栓，第一种为网状血栓（mesh-likethrombusmeshlikethrombus），它多在导管插入点处的静脉壁和导管之间生长，7天后开始转变为由细胞成分和胶原成分组成的纤维蛋白鞘;第二种为未机化的血栓(nonorganizedformofthrombus)，它起始于纤维蛋白鞘的远端部位，未与静脉壁接触，在组织病理学成分上与静脉壁也不连续，被认为是鞘相关血栓(sleeve-relatedthrombus)，不含有平滑肌细胞。这种血栓认为与鞘连接不够紧密，可在拔管时脱落;第三种为附壁血栓（muralthrombi），它存在于导管尖端周围的静脉壁上，经过机化，与静脉壁融和为一体，造成静脉管壁增厚、狭窄[18]。血栓形成可造成管路堵塞，导致引血及回血均困难。附壁血栓的机化也可造成中心静脉狭窄，导致插管位点的丧失。纤维蛋白鞘包裹导管，形成一个单向机械活瓣[19]，造成引血时入口被鞘封闭，难以抽出，回血时出口被血流冲开，可顺利进入，严重影响了血液透析血流量。纤维蛋白鞘及其相关血栓均可增加细菌增殖的机会，导致感染率增加，严重影响管路的通畅性和使用寿命[20,21]。有研究已证实鞘是细菌聚集增殖的发源地[22]。在导管移除的过程中，纤维蛋白鞘多数仍然紧密连接在导管插入部位的静脉壁，但是有些情况下，粘附在纤维蛋白鞘上的血栓或纤维蛋白鞘本身脱落，进入血液循环。Brismar[11]对60名患者进行导管拔除过程中的静脉造影时发现，有3例患者经肺闪烁显像显示了肺栓塞。Rockoff[23]也报道过一名1岁婴...
