电子病历与医疗质量控制朱立峰上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院HIMSS电子病历功能模型上海交通大学医学院附属瑞金医院电子病历功能应用水平分级评价方法及标准3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持•医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。4级：全院信息共享，中级医疗决策支持•实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库。6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持•形成全院跨部门的知识库（如症状+体征+检查检验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等）。上海交通大学医学院附属瑞金医院病历书写控制病历内涵质量控制知识库建设新思路危急值提示和管理合理用药控制瑞金医院实践电子病历医疗质量评估上海交通大学医学院附属瑞金医院病历的基本书写逻辑•《病历书写基本规范》卫医政发[2010]11号•《中医病历书写基本规范》国中医药医政发[2010]29号•《电子病历基本架构与数据标准（试行）》卫办发[2009]130号•《电子病历系统功能规范（试行）》卫医政发[2010]114号•《卫生系统电子认证服务管理办法》上海交通大学医学院附属瑞金医院中医电子病历上海交通大学医学院附属瑞金医院电子病历质量控制•时限控制——按时完成•依赖控制——顺序正确•数量控制——防止遗漏•逻辑控制——内涵质量上海交通大学医学院附属瑞金医院按时完成时限控制——按时完成上海交通大学医学院附属瑞金医院术前提示术前提示上海交通大学医学院附属瑞金医院书写提醒上海交通大学医学院附属瑞金医院防止遗漏依赖控制——防止遗漏上海交通大学医学院附属瑞金医院及时审核上级签名管理——及时审核上海交通大学医学院附属瑞金医院入院录+首病→主治医师首次查房记录上海交通大学医学院附属瑞金医院交班记录→接班记录上海交通大学医学院附属瑞金医院术后首次病程记录→术后当日记录上海交通大学医学院附属瑞金医院术后第一日记录→术后第二日记录上海交通大学医学院附属瑞金医院文书清点上海交通大学医学院附属瑞金医院书写时限后台质控上海交通大学医学院附属瑞金医院7日重复住院后台监控上海交通大学医学院附属瑞金医院《电子病历基本规范》•第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。（本规范自2010年4月1日起施行）•为保证病案质量，同一患者每次最多只可COPY15个字符上海交通大学医学院附属瑞金医院电子病历COPY逻辑上海交通大学医学院附属瑞金医院结构化病史-检查上海交通大学医学院附属瑞金医院结构化病史—入院录上海交通大学医学院附属瑞金医院结构化病史—手术记录上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科--术前小结—手术指征—冠状动脉搭桥手术模板实施手术前危险评估：术前危险评分表。危险度评分[0]（自动计算）分，为(0,1,2)分=轻度危险，预期死亡率0.8%；(3,4,5)分=中度危险，预期死亡率3%；(≥6)分重度危险，预期死亡率11.2%。变量定义分数说明年龄[0]岁0≤60=0分，61-65=1分，66-70=2分，71-75=3分，76-80=4分，81-85=5分，86-90=6分，91-94=7分，95-100=8分。性别□男性0□女性1慢性肺部疾病□否0因肺部疾病长期使用气管扩展剂或激素□是1心外动脉病□否0有下列的一个或多个（跛行、颈动脉狭窄>50%或闭塞、以往或目前拟干预腹主动脉、肢体动脉或颈动脉）□是2神经系统障碍□否0严重影响步行或日常功能□是2既往心脏手术史□否0需要打开心包膜□是3术前血清肌酐□≤200µmol/L0□>200µmol/L2感染性心内膜炎□否0在手术时病人仍因心内膜炎接受抗生素治疗□是3术前危重状态□否0有下列的一个或多个（室性心动过速或室颤、晕厥、术前心脏按摩、到达麻醉室前使用呼吸、术前强心支持、IABP、术前急性肾衰伴无尿或少尿）□是3不稳定性心绞痛□否0在到达麻醉室前静息状态下心绞痛，需要静脉使用硝酸盐类药物□是2左室功能不全□>50%0LVEF□30-50%1□30%3近期心肌梗死□无或≥90天0术前90天内□<90days2肺动脉高压□≤Hg0收缩期肺动脉压□>Hg2急诊手术□否0在下一个工作日开始前安排手术□是2...
