临床科室围手术期管理质控检查表临床科室围手术期管理质控检查表重点要求检查内容检查方法实得分术前管理30分1、完善术前准备，需输血病人查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。3、手术分级管理制度完善（三级以上手术要有术前讨论；四类手术讨论内容上报医务科备案;重大手术及探查类手术经由副主任以上医师担任，必要时上报医务科备案。）4、术前告知行为完善，特殊材料及植入物需另备协议。5、手术安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施，检查特殊器械准备情况，有不利手术的疾患及时请相关科室会诊。6、术前患者固定好识别用的腕带，所标信息准确无误，完成手术部位的标记。检查科室术后运行病历5份：1、术前检查每缺少一项扣1分。2、抽查科室一类切口术后病历，抗生素应用不符合标准每份扣1分。3、手术分级管理按相关规定检查，凡发现越级手术者，每份扣1分。4、协议书无手术者签字每份扣1分，同时询问病人及家属，是否由手术者亲自与病人及家属谈话，如协议书中有手术者签字，实际手术者未谈话扣1分。特殊材料及植入物未另签协议每份扣1分。5、术前有其它疾患未请相关科室会诊每份扣1分。手术当日管理40分1、手术日分别在病房内和手术室核实病人身份及手术部位。2、检查术前准备情况：备皮、饮食等情况。有假牙的病人进手术室前摘除假牙。3、手术团队人员提前进入手术室，手术者讲述手术重要步骤、可能的意外、对策等术前讨论相关的内容。4、手术中协调配合好，助手按要求协助手术，术中有疑难问题须及时请示上级医师。5、术中如需改变手术方案（术者决定术前未确定的脏器切除、使用贵重耗材等）及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长汇报，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。6、检查术中植入的假体材料，器材标识上的信息及有效期、条码贴麻醉单背面。7、术中切除的病理标本向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切除的标本按要求处理，标本容器注明科别、姓名、住院号。由手术医师填写病理标本申请单，术中冰冻切片，标本及报告由手术室专人送取。8、术中严格执行各项医疗技术操作常规。术中不谈论与手术无关的事情。术中输血及自体血回输严格执行《临床输血技术规范》。检查方式：无文字记录的内容采用手术当日抽查或向相关人员询问的方式进行1、检查手术安全核查表，缺少一次核查内容扣1分。2、抽查术前准备不完善一项扣5分。3、抽查当日手术病例术前无手术相关问题讲述的扣1分。4、检查中出现手术不按规定协调配合及出现疑难问题不及时请示的扣1分。5、术中改变手术方案及使用贵重耗材无请示及汇报，无再次告知并征得同意并签定协议书的扣1分。6、植入物相关标识缺失或不清楚扣1分。7、术中病理标本未向病人或家属展示，标本处理及文字标注有一项不合格扣1分8、术中有违反医疗技术操作常规及其他不利于手术的言行扣5分。术后管理20分1、术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交代（手术记录或病程记录），手术记录在规定时限内及时、准确、真实、全面的完成。2、中等以上手术或病情复杂的高危患者，术者在术后24小时内查看病人如有特殊情况做好书面记录。一般手术术后3天内有查房记录。3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况有书面记录。4、术后抗生素应用规范。检查科室术后运行病历5份1、术后相关记录不及时准确及缺失的，一份扣1分。2、术后查看病人及特殊病情书面记录不及时术后3天内查房记录不完善的一份扣1分。3、检查术后有引流管及填塞物的病历5份，检查对引流和填塞物记录情况，一份不合格扣1分。4、检查术后抗生素应用病历5份，一份不合格扣1分。围手术期医嘱管理10分1、手术前后医嘱须由手术医师或术者授权委托的医师开具。2、对特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。抽查手术科室病历5份1、手术前后医嘱开具不合格的，一份扣2分。2、违反相关药品应用管理规定的一份扣2分。
