姓名性另民族申请出生年月入园年月所在班级□小□中□大基本情况身份证号（选填）申请学年度—幼儿园名称性质□公办□民办基本情况详细地址监护人姓名年龄性别与本人关系工作或学习单位身份证号基本情况户籍性质□城市□县镇非农□农村主要收入来源家庭人口总数家庭基本情况联系电话邮编家庭年收入（元）家庭详细地址申请资助理由□1、农村建档立卡贫困户；□2、特困供养人员（五保户、孤儿）；□3
城乡最低生活保障户、特困职工子女、城镇低收入困难家庭；□4
优抚对象（含烈士、牺牲军人亲属）、因公牺牲警察子女；□5
家庭因重大自然灾害受灾严重、家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害）；□6
单亲家庭（父母一方抚养）；□7
离异家庭（父母双方共冋抚养）；□8
其家庭成员患重大疾病（不含残疾）；□9
残疾学生，或持有三甲医院出具的《疾病诊断证明书》并需载明该患儿有智力、听力、自闭症或脑瘫的病征及症状；□10
父母残疾或一方为残疾人；□11
户籍（国家核定的680个贫困县（区）、680个贫困县以外的革命老区、广东省扶贫开发重点县（不含革命老区）、农村户籍、少数民族）；□12
监护人姓名：年月日幼儿园审核意见负责人：公章年月日教育主管部门学生资助管理中心审核意见负责人：公章年月日说明：1、此表由幼儿园留存备查，本申请每学年进行一次；2、市、县（区）教育局学生资助管理中心审核意见栏中，市级幼儿园由市教育局学生资助管理中心填写审核意见；县（区）级幼儿园由县（区）教育局学生资助管理中心填写审核意见
附表2：幼儿园学前教育资助公示名单公示7个工作日内如对公示结果有异议可致电XXX-XXXXXXXX或到资助办公室进行反馈附表3：幼儿园20-20学年全日制正式学籍在园儿童信息统计表填表日期:年月日（单位:人）XX幼儿园全日制正式学籍在园儿童信息小班中班大班合计农村（含县镇）城市残疾儿童680个困难县地区农村（含县镇
