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脑出血教学查房VIP免费

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脑出血教学查房脑出血教学查房•病例特点总结•定位诊断•定性诊断、鉴别诊断•定位:1.上行网状激活系统(关注丘脑)。2.皮质脑干束3.皮质脊髓束4.皮质侧视中枢•定性诊断:脑出血脑出血的诊断与评估包括:病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。•推荐意见:(1)对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断(I级推荐,A级证据)。•(2)尽早对脑出血患者进行全面评估,包括病史,一般检查、神经系统检查和有关实验室检查,特别是血常规、凝血功能和影像学检查(I级推荐,C级证据)。在病情和条件许可时,应进行必要检查以明确病因(I级推荐,C级证据)。•(3)确诊脑出血患者,在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房(I级推荐,A级证据)。•(4)脑出血后数小时内常出现血肿扩大,加重神经功能损伤,应密切监测(I级推荐,A级证据)。CTA和增强CT的“点样征”(spotsign)有助于预测血肿扩大风险,必要时可行有关评估(Ⅱ级推荐,B级证据)。•(5)如怀疑血管病变(如血管畸形等)或肿瘤者,可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查,以明确诊断(Ⅱ级推荐,B级证据)。•(6)可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度(Ⅱ级推荐,C级证据)。1.部位分型:(1)基底节区出血:①壳核出血;②尾状核头出血。(2)丘脑出血。(3)脑叶出血:①额叶出血;②顶叶出血;③颞叶出血;④枕叶出血。(4)脑干出血:①脑桥出血;②中脑出血;③延髓出血。(5)垂体出血。(6)小脑出血。(7)脑室出血。•2.病因分型:•(1)原发性脑出血:主要是指高血压性脑出血(占80%以上),少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血。•(2)继发性脑出血:是指继发于以下原因的脑出血,如血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药物治疗后、溶栓治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的病因。•出血量的计算?脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗,大多数患者均以内科治疗为主,如果病情危重或发现有继发原因,且有手术适应证者,则应该进行外科治疗。(一)血压管理推荐意见:(1)应综合管理脑出血患者的血压,分析血压升高的原因,再根据血压情况决定是否进行降压治疗(I级推荐,C级证据)。(2)当急性脑出血患者收缩压>220mmHg时,应积极使用静脉降压药物降低血压;当患者收缩压>180mmHg时,可使用静脉降压药物控制血压,根据患者临床表现调整降压速度,160/90mmHg可作为参考的降压目标值(Ⅲ级推荐,C级证据)。早期积极降压是安全的,其改善患者预后的有效性还有待进一步验证(Ⅲ级推荐,B级证据)。(3)在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化,每隔5—15分钟进行1次血压监测(I级推荐,C级证据)。二)血糖管理推荐意见:血糖值可控制在7.7—10.0mmol/L的范围内。应加强血糖监测并相应处理:(1)血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗;(2)血糖低于3.3mmol/L时,可给予10%一20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。二)血糖管理推荐意见:血糖值可控制在7.7—10.0mmol/L的范围内。应加强血糖监测并相应处理:(1)血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗;(2)血糖低于3.3mmol/L时,可给予10%一20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。(三)药物治疗推荐意见:由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定,且可能增加血栓栓塞的风险,不推荐常规使用(I级推荐,A级证据)。神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(Ⅱ级推荐,C级证据)。(四)病因治疗推荐意见:(1)使用抗栓药物发生脑出血时,应立即停药(I级推荐,B级证据)。(2)对口服抗凝药物(华法林)相关脑出血,静脉应用维生素K(I级推荐,C级证据)、新鲜冻干血浆和PCC(Ⅱ级推荐,B级证据)各有优势,可根据条件选用。对新型口服抗凝药物(达比加群、阿哌沙班、利伐沙班)相关脑出血,目前缺乏快速有效拮抗药物。(3)不推荐rFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血(IV级推荐,D级证据)。(4)对普通肝素相关脑出血,推荐使用硫酸鱼精蛋白治...

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