乳腺癌调查表VIP免费

保密编号：□□□□病例/对照□妇女健康状况调查表您好，我们现进行妇女健康状况的调查研究。我们特邀请您参加该项目，了解您生育情况及健康状况。您提供的信息我们将严格保密。希望您协助完成这份调查。并祝您身体健康！调查员姓名：____________□调查日期：______月______日______年□□□□□□□□开始时间：上午____：____□□□□下午____：____1第一部分：背景材料(A)右侧的“”不填，仅在左侧选中的答案前划圈或填数。仅用于编码A1.您的出生日期？(用公历计)_____年___月___日A1□□□□□□□□A2.您的文化程度是什么？A2□1=未受过正规教育2＝小学3＝初中4＝高中、中专、技校、职校5＝大专6＝大学及大学以上9＝不详A3.您目前的婚姻状况？A3□1＝未婚（跳至A6）2＝在婚或同居(>=6个月)3＝丧偶4＝离婚5＝分居A4.去年，包括您在内，您全家共有____口人?（指吃住在一起或具有共同经济来源）A4□□A5.去年，您全家全年的总收入(包括各种来源)是多少?______元A5A6.五年前，您全家全年的总收入(包括各种来源)是多少?______元A6A7.您的头发/皮肤属于哪种类型？A7□1=油性2=非油性9=不详A8.您的性格属于哪种类型？A8□1=外向2=内向3=中间性格9=不详A9.您家500米之内是否有农药厂或其它有污染源的工厂？A9□1=是2=否9=不详A10.如有您居住在那儿共多少年？______年A10□□第二部分：月经史和妊娠史(B)右侧的□不填，仅在左侧选中的答案前划圈或填数。仅用于编码2B1.您第一次来月经时实足年龄？______岁B1□□从未有=00B2您月经是否规则？1=是2=否B2□B3.您现在是否已经停经了?B3□*1=是2=否*(如果是）您最后一次月经是哪年哪月？_____年___月B3a□□□□□□B4您是否怀孕过?（包括活产、死产、自然流产、人流、输卵管或其它宫外孕B4□以及正在怀孕）1=是2=否(跳至“第三部分”)3=是，正在怀孕9=不详(跳至“第三部分”)B5.您共怀孕几次?（包括上述各种怀孕）_____次B6□如果正在怀孕,也一并计入。B6.其中有下列妊娠结局的怀孕分别有几次?(没有=0)01=活产次数___次B6a□02=死产次数___次B6b□03=自然流产___次B6c□06=人工流产___次B6d□10=宫外孕___次B6e□11=现在正在怀孕___次B6f□B7您有过剖腹产吗？1=是2=否B7□B8您生第一个小孩（活产）是什么时候？_____年___月B8□□□□□□B9您对您所生的小孩母乳喂养吗？1=是2=否（跳至“第三部分”）B9□B10对您所生的所有小孩母乳喂养共计几个月？_______月B10□B11您常用哪侧乳房喂奶？1=左侧2右侧3双侧B11□B12您是否为了停止分泌乳汁曾接受过注射、服用或外用过药物1=否2=是3=不祥B12□第三部分:避孕史（C）右侧的□不填，仅在左侧选中的答案前划圈或填数。仅用于编码接下来是想了解有关您或您的配偶使用避孕方法的情况，例如避孕套、安全期、男性绝育等。C1.第一次性生活的时间？____岁C1□□3C2.在调查日期前，您和您的配偶（性伴）是否用过卡片B上的避孕方法?C2□*1=是2=否9=不详出示卡片B避孕方法01=口服避孕药02=避孕针剂03=皮下埋植剂04=宫内节育器，带药05=宫内节育器，不带药06=宫内节育器，类型不详07=避孕套08=安全期或体外射精09=杀精子剂10=阴道隔膜、宫颈帽或宫颈海绵11=女性绝育12=男性绝育21=阴道隔膜+杀精子剂22=避孕套+杀精子剂23=阴道隔膜+避孕套24=阴道隔膜+避孕套+杀精子剂25=口服避孕药+安全期26=安全期+避孕套98=其它，请注明_____________99=不详*（如果是）请问，您或您的配偶曾用过哪些避孕方法？（出示卡片B）按下表询问每一种使用过的方法。问完一种方法后，若需要问下一种方法，请重新从C3-C5问起。.C3.避孕方法出示卡BC4.开始使用年月C5.停用年月?a.编码：_____□□_____年____月□□□□/□□_____年____月□□□□/□□b.编码：_____□□_____年____月□□□□/□□_____年____月□□□□/□□c.编码：_____□□_____年____月□□□□/□□_____年____月□□□□/□□d.编码：_____□□_____年____月□□□□/□□_____年____月□□□□/□□第四部分:性激素类药物服用史(D)右侧的□不填，仅在左侧选中的答案前划圈或填数。仅用于编码我想了解您除避孕原因外服用性激素类药物的情况。D1.在调查日期前...