1/32企业安全生产标准化二(三)级达标评审申请材料申请企业：（章）申请行业：专业：申请性质：等级：申请日期：
安全生产监督管理局制2/32目录1、企业安全生产标准化评审申请（国家局84号文格式）2、自评报告3、自评评分表4、自评实（空）项分值汇总表5、自评扣分项目汇总表6、依法取得合法经营证照复印件（工商营业执照、安全生产许可证、其他法律法规规定的证照等，复印件要加盖企业印鉴）7、安全生产标准化管理制度清单（受控文件，附发布文件复印件）8、安全生产操作规程清单9、安全生产组织机构及网络图10、安全生产管理人员名单及安全培训证书情况11、公司（工厂、单元）平面布置图12、重大危险源辨识情况13、近一年安全生产事故情况说明（县、区安监局盖章、确认）3/32企业安全生产标准化评审申请申请企业：申请行业：专业：申请性质：等级：申请日期：年月日4/32国家安全生产监督管理总局制5/32一、基本情况表申请企业地址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有□没有倒班人数及方式法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱本次申请□初次评审□延期□一级□二级□三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员6/32成员二、企业重要信息表7/321．企业概况：8/322
近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3
安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：4
有无特殊危险区域或限制的情况：9/32三、其他事项表1
企业是否同意遵守评审要
