姓名:编号□□口-□□□□□本检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□般状况体温C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意口老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0?3分）2轻度依赖（4?8分）□3中度依赖（9?18分）4不能自理（》19分）老年人认知功能*1粗筛阴性□2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性口2粗筛阳性，老年人抑郁评分检杳?总分___________生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/□/□附件4健康体检表模版吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他口/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施1无2有□放射物质防护措施1无2有□物理因素防护措施1无2有□化学物质防护措施1无2有□其他防护措施1无2有脏器功能口腔口唇1红润2苍白齿列1正常2缺齿咽部1无充血2充3发绀4皲裂5疱疹□f13龋齿14义齿（假牙）'血3淋巴滤泡增生□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口查体眼底*1正常2异常口皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他口巩膜1正常2黄染3充血4其他口淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他口肺桶状胸：1否2是口呼吸音：1正常2异常口罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他口心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐口杂音：1无2有口腹部压痛：1无2有口包块：1无2有口肝大：1无2有口脾大：1无2有口移动性浊音：1无2有口下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他口/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常口阴道1未见异常2异常口宫颈1未见异常2异常口宫体1未见异常2异常口附件1未见异常2异常口其他*辅助检查血常规*血红蛋白g/L白细胞X109/L血小板X109/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他空腹血糖*mmol/L或mg/dL心电图*1正常2异常口尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性口糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性口肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素pmol/L结合胆红素pmol/L肾功能*血清肌酐pmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常口B超*1正常2异常口宫颈涂片*1正常2异常口其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康冋题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他口/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他口/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他口/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他口/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障口/□/□神经系统疾病5其他1未发现2有口其他系统疾病1未发现2有口住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药...
