2014-2015学年度学生品行生活调查问卷班级__________学生总人数________各班主任：本评价表旨在统计学生对生活技能的掌握概率，目的是自评我校学生在生活技能方面的掌握情况，以便促使我们教师在以后的工作中，能更好的有针对性的加强学生这方面的引导和教育。谢谢您的支持与配合！一、生活安全技能选择题：1.发生地震或火灾时，你知道从教室到操场的逃生路线吗？（）A知道B不知道2.火灾逃生时，学生需要湿毛巾捂住口鼻，弯腰在老师的带领下，有序下楼吗？（）A需要B不需要3.下暴雨时，能在树下躲雨吗？（）A不能B能4.交通规则规定，12岁以下的学生可以在路上骑自行车。（）A不可以B.可以5.你确认防溺水安全的“六禁”是下面这六禁吗？1.禁止私自下水游泳；2.禁止擅自与他人结伴游泳；3.禁止在无家长或老师带领的情况下游泳;4.禁止到无安全设施、无救护人员的水域游泳;5.禁止到不熟悉的水域游泳;6.禁止不会水性的学生擅自下水施救。（）A确认B不确认6.你会帮班级打扫卫生吗？（）A会B不会7.你会自己的整理房间吗？（）A会B不会8.你会整理自己的书包吗？（）A会B不会9.你会煎鸡蛋，煮面条吗？（）A会B不会10.你是学校学生义工吗？（）A是B不是问答题：我掌握了什么生活技能？二、学生守纪11.下楼集队有序、安静、整齐，上下楼道靠右行，不追逐打闹A.能B不能C大部分情况下能12.在校园生活中，能够做到不打架。A.能B不能C大部分情况下能三、公民素养13.作为少先队员的你，能否做到不穿奇装异服，每天佩戴红领巾（或队徽）A.能B不能C大部分情况下能14.当见老师、来宾时，能主动问好；在校园使用普通话和礼貌用语。A.能B不能C大部分情况下能15.能够做到诚实守信，不说谎。A.能B不能C大部分情况下能16.看到垃圾能主动捡起。A.能B不能C大部分情况下能四、社会情感17.升旗仪式时，精神面貌佳；活动过程无小话、打闹现象；齐唱国歌声音洪亮。A.能B不能C大部分情况下能18.捡到不属于自己的物品，能够主动上交老师。A.能B不能C大部分情况下能19.在班级里，能够主动帮助学习或生活上有困难的同学。A.能B不能C大部分情况下能五、自主管理20.有自己的学习目标或者理想，并会为了目标去努力。A.能B不能C大部分情况下能21.在没有老师、班干的情况下，能够做到遵守小学生行为准则。A.能B不能C大部分情况下能22.积极参加学校义工活动A.有B没有23.有校外义工活动的实践经历A.有B没有请在以下表格中填上1至23题选择A和C的人数，算出概率。问答题填上多少学生掌握一项以上的生活技能即可。计算方法：选A和选C的人数相加÷全班总人数相加=概率生活安全技能题目12345678910问答题的人次知晓的总人次班级总人次知晓率人数学生守纪题目1112知晓的总人次班级总人次知晓率人数公民素养题目13141516知晓的总人次班级总人次知晓率人数社会情感题目171819知晓的总人次班级总人次知晓率人数自主管理题目20212223知晓的总人次班级总人次知晓率人数
