福 建 省 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则标 准分值评 审 要 点检 查 方 法得分标 准分值评 审 要 点检 查 方 法得分12、医院感染管理与持续改进（1）根据国家有关的法规、规章和规范，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。(1)落实《医院感染管理规范》《医院消毒技术规范》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》等法规和规范性文件。(2)建立医院感染管理体制，有健全的医院感染管理组织；职责明确。(3)专职人员配备合理，500 床不少于 3 人，＞1000 床不少于 5 人，有相应的培训。(4)制定医院感染各项相关制度，并有工作计划和总结等。(1)医院整体布局及医院感染重点部门布局合理，有洁污通道；治疗与病人洗涤区域分区明确。(2)手术室、ICU、产房、传染病房等重点部门配置空气消毒及洗手等设备。(3)制定工作方案、操作流程，并监督实施，有效预防控制感染发生。(1)制定医院感染监测和报告制度，发生医院感染 24 小时上报院感科。(2)开展目标监测、有监测资料、分析评价等。(3)开展监测资料的计算机管理。(4)医院感染易感人群、高危因素监测，重点部位感染预防方案及控制的情况。查呼吸道、泌尿道、手术切口、血管侵入性操作等感染具体控制措施。查落实文件的相关规定，结合现场检查。无相关规定扣 分；现场检查不符合要求扣 分。查资料，无管理体制不得分，未履行职责扣 分。人员配备不足或不合理扣 分；无培训扣 分。查看资料，制度未落实扣 分，落实不力扣 分。查看布局不合理扣 分。现场检查，不符合要求扣 分。查资料，无方案及操作流程扣 分；无监督检查扣 分；未及时有效预防及控制医院感染的发生扣 分。查资料及现场提问，无监测及报告制度扣 分；未及时上报扣 分。查资料，未开展不得分；未分析评价扣 分。现场检查，未开展不得分。查资料，缺一项监测扣 分；未制定重点部位预防方案及有效措施扣 分（1 个部位）。（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。（4）加强对医院感染控制的重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生 儿 病 房 、 产 房 、 内 镜室 、 血 液 透 析 室 、 导 管室、临床检验部门和消毒供应室等。(5)医院必须对消毒、灭菌效果进行监测，如重点部门环境卫生学监测，无菌物品、无菌...
