问卷编号：＿＿＿＿＿ 被访者姓名：＿＿＿ 联系方式：＿＿＿＿ 住址：＿＿＿ 您好，我是＿＿＿幼儿园的教师＿＿＿＿ ，为了能够办一所让社区家长满意的幼儿园，我们想了解一些您对孩子入园接受教育的要求，耽误你大约 5 分钟的时间，您看可以吗
甄别问题：请问您的家里有 0——6 岁的孩子吗
1、 请问您的孩子多大了
□0 至 12 个月 □1 至 3 岁 □3 至 4 岁 □4 至 5 岁 □5 至 6 岁 2、 您的孩子现在上幼儿园了吗
□还没上 □上了 →如果没上，您想让孩子将来就读那所幼儿园：＿＿＿→如果上了，您的孩子现在就读于那所幼儿园：＿＿＿ 3、 您认为孩子选择幼儿园最该注意的是什么
□生活好 □教学质量好 □有特色教育 □有名气 □离家近 4、 您认为对孩子的教育最重要的是什么
□学习知识 □培养习惯、品质 □培养自理能力 □外语和特色教育 5、 您送您孩子参加过一些艺班、英语班吗
□有 □没有 →如果有的话，您送您的孩子参加这些课程学习的原因是什么
□孩子喜欢 □周围的人都送孩子去 □希望孩子多学东西，对以后有帮助 6、 您会关心您孩子在幼儿园的表现吗
□会很关心 □不会很关心 □不关心，幼儿园不应该是注重成绩的地方 7、 您的家庭月收入是多少
□1000—2000 □2001—3000 □3001—4000 □4001—5000 □5001 以上 8、 您可以接受的幼儿园月收费标准是多少
□401—600 □601—900 □901—1500 □1501—2000 □2000 以上 9、 孩子父亲、母亲的受教育程度
□父亲：＿＿＿＿＿ □母亲：＿＿＿＿＿ 10、 您认为教师怎样照顾孩子才算周到、细致：＿＿＿＿
