住院病案质量评分表姓名： 科别： 床号： 住院号： 病区： 病历内容科室自评医院评分一、首页及楣栏 （5 分）二、入院记录 （20 分）三、病程记录 40分1．首次病程录 （6 分）2．上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录） （10 分）3．一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、病重、病危患者护理记录） （12 分）4．围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后病程记录、麻醉术后访视记录） （12 分）四、 出院记录或死亡记录（包括死亡记录、死亡病例讨论记录） （ 8分）五、医疗知情同意书和委托书 （10 分）六、医嘱、辅助检查、体温单 （12 分）七、 其他书写基本要求 （5 分）合计总分：100 分科 室 评分： 分医院评分： 分科室评定人签名： 医院评定人签名： 住院病历质量评分细则（总分 100 分）（一）病案首页：5 分 书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级病案首页各项目填写完整、正确、规范首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血型等重要信息错写或漏写2诊断、手术操作名称未填写或填写错误5首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果丙级其他项目未填写或填写错误或不规范0.2/处首页缺科主任或治疗组长签名1（二）入院记录：20 分书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级入院记录入院记录由执业医师在患者入院后 24 小时内完成。书写形式符合要求缺入院记录（或未在 24 小时内完成）或非执业医师书写丙级书写形式不符合要求11.一般2.项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5/项2.主诉（1）不超过 20 个字，能导出第一诊断超过 20 个字、未导出第一诊断1（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状13.现病史（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因缺一项内容1/项（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况缺一项内容1/项（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系缺一项内容1/项（4）发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治...
