编号：□□□□患者姓名拼音缩写：□□□□病 例 报 告 表（Case Report Form ，CRF）患者姓名拼音缩写： □□□□试验编号： □□□□医院名称：研 究 者 签 名：申办单位：病例报告表填写要求1、所有记入本手册的数据需对照原始资料进行核查2、用签字笔填写，中文字应清晰可辨，英文字母需大写3、每格填写一个字，不适用的空格，请填“/”4、选择项请打“ √”5、填写错误修改时，用单线划掉，切毋涂抹，原字迹需清晰可辨，并签名和注明修改时间6、患者的姓名不得出现在本病例报告表中，患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字二字母，四字姓名填写每一个字的首子母。举例：张红ZHHO，张红旗 ZHQI 欧阳予黄OYYH。7、日期填写为：□□□□年□□月□□日。试验编号□□□□患者姓名拼音缩写□□□□就诊日期：□□□□年□□月□□日第 1 页共 8 页一、入选标准：1、年龄 18～65 岁，性别不限；□是□否2、创面面积小于体表面积的50%；□是□否3、签署知情同意书；□是□否如以上任何答案为“否” ，则该病人不能入选二、排除标准：1、年龄小于 18 岁或大于 65 岁；□是□否2、有严重心、脑、肝、肾功能不全的患者；□是□否3、严重营养不良的患者 ;□是□否4、创面面积大于体表面积50%的患者；□是□否5、有精神疾病的患者以及无自知力、不能确切表达者。□是□否如以上任何答案为“是” ，则该病人不能入选观察医师签名：日期年月日试验编号□□□□患者姓名拼音缩写□□□□就诊日期：□□□□年□□月□□日第 2 页共 8 页受试者一般资料姓名：□□□□性别： 男□女 □年龄：□□岁出生日期：□□□□年□□月□□日体重：□□□㎏病例号：□□□□□□创面资料：创面原因：□火焰□热液□化学□电烧伤□其他创面形成时间：□□月□□日创面部位：创面面积：□□□□ cm2肉芽：无□有 □观察医师签名：日期年月日试验编号□□□□患者姓名拼音缩写□□□□就诊日期：□□□□年□□月□□日第 3 页共 8 页用药后两组病例观察：天数生命体征创面外观* 不良事件(有请打√ )体温oC呼吸（次 / 分）心率(次/分)试验组对照组肉芽愈合面积肉芽愈合面积136111621填表说明：1、 试验组的创面三周内愈合者，观察至创面愈合日；试验组的创面愈合期大于三周，观察至第三周。2、 肉芽组织色鲜红、较湿润，触之易出血为生长良好，记为A，如无肉芽生...
