编号：分类：** 市*** 医院The Hospital of *** 健 康 体 检 中 心Physical examination center 健 康 体 检 表Health Checkup List 单位：姓名：电话：体检者基本情况姓名性别年龄民族籍贯职业职务婚姻状况地址宅电E-mail 手机联系人电话生活习惯吸烟史：无偶尔有 （支/日* 年）已戒年饮酒史：无偶尔有（支/日* 年）已戒年喜食：咸淡甜酸辣荤素健身运动：散步慢跑气功游泳太极拳迪斯科广播操球类其他爱好既往史何 时 曾 患 何种 急 慢 性 疾病 及 用 药 情况婚姻史配 偶 及 子 女健康情况手术史何年施行何手术：过敏史药物：食物：其他：家庭史高血压：糖尿病：肿瘤：其他说明注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析内科检查心脏听诊心率：次/分神经系统血压：mmHg 腹部触诊结论：医师签字：外科检查身高cm 体重发育营养体重指数（ BMI ）皮肤关节淋巴结结论：医师签字：五官科检查听力左：耳疾左：右：右：咽喉鼻腔嗅觉口腔结论：医师签字：眼科检查视力左：右：色觉眼底左：右：裂隙灯左：右：结论：医师签字：妇科检查与病理外阴：正常白斑阴道正常膨出前壁子宫：正常肿瘤后壁附件：正常包左宫颈正常糜烂：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°块右肥大纳氏囊肿息肉宫颈涂片：TCT 宫颈病理涂片编号：结论：医师签字：经 颅 多 普勒检查（TCD）结果（详见报告单： ）医师签字：B 超检查肝脏胆囊脾脏肾脏腺脏前列腺（男）子宫（女）附件（女）异常脏器描述：结论：医师签字：心脏彩色超声检查（详见报告单）：医师签字：骨超声检查骨强度综合评价：结论：医师签字：X 线检查胸部 X 线透视检查胸部 X 线拍片检查（正位） ：（见报告）颈椎 X 光拍片检查： （见报告）腰椎 X 光拍片检查： （见报告）医师签字：红外乳腺检查：见报告乳腺高频钼靶拍片检查：见报告医师签字：肺功能检查肺活肺活量量（VC）：最大呼气中期流速（MMEF ）：流速体积曲线：1 秒用力呼气容积/肺活量（ FEV1%T ）：结论（详见报告单）医师签字：十二导心电图检查结论（详见心电图检查记录报告单）医师签字：实验室检查生化 A 套生化 B 套生化 C 套生化 D 套生化全项血型血糖血脂肾功肝功 1 肝功 2 尿酸甲肝抗体乙肝三系统丙肝抗体TSGF AFP CEA 血常规尿常规类风湿因子抗“O”特殊体检项目（注：请在所选项目下打√，一下项目自选费用另计）CT 、MRI 、胃镜、支气管镜、纤...
