医院感染管理质量评估细则评估医院名称：评估项目评估要素分值评估方法评分标准得分扣分原因医院感染管理组织1. 二三级医院应设独立的医院感染管理科，配备相应的专职院感管理人员。2. 一级医院应有专职或兼职院感管理人员3 1.查文件资料。2. 有 院 感 工 作 年 度工作计划与总结。3. 院 感 管 理 人 员 职责明确。1. 二三级医院未成立医院感染管理科扣 3 分；成立医院感染管理科但不直属院领导而是从属于医务科、防保科、护理部等，扣1分；由医务科、防保科、护理部等其他职能科室的正或副科长(主任 )兼职 ,扣 1 分，人员配备不合理，不能满足工作需要扣1 分。2.无年度工作计划与总结扣1 分。3.职责不明确扣1 分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准得分扣分原因2. 医院感染管理三级网络组织3 1. 有 医 院 感 染 管 理三级网络组织的文字材料及其职责， 有院领导负责的医院感染管理委员会， 成员符合《医院感染管理办法》要求，职责明确；查看医院感染管理委员会正式文件；2. 医 院 感 染 管 理 委员会每年召开会议不少于 2 次，并有解决医院感染问题的会议记录；3.随机抽查 2 个临床科室，了解感染管理小组成员对职责及本部门感染管理有关制度的知晓情况。1. 无医院感染管理三级网络扣3分；医院感染管理委员会成员不符合要求扣1 分。2.每年会议少于2 次扣 1 分；会议记录未针对本院医院感染问题扣 1 分。3. 无管理小组或无效小组（如人员已离开相应的病区） ，任一组扣0.5 分，制度、职责一人不了解扣0.2 分，扣完为止。评估项目评估要素分值评估方法评分标准得分扣分原因3. 医院感染管理的规章制度4 3. 有 具 有 本 院 特 色的医院感染管理规章制度， 查看相关的法律法规、 核心制度及工作流程， （医院感染管理办法、 消毒管理办法、 医疗废物管理条例、 医疗废物管理制度、 医院感染暴发处理流程、 手卫生规范、 口腔诊疗器械消毒技术操作规范、内镜清洗消毒技术操作规范、 医院感染暴发事件报告与处置预案、 多重耐药菌株医院感染控制指南等）。3.缺一项核心制度 （无结合本院实际情况制定） 扣 1 分，制度未及时更新一项扣0.5 分，扣完为止。医院感染知识培训1.专（兼） 职人员岗位规范化培训及继续教育4 1.检查院感专（兼）职人员有无国家级或省级的岗位或初级培训班证明材料；专（兼） 职人员每人无上岗证明材料每发现1 人扣1分，过去 1 ...
