批准文号朝卫变许决字 ( 201 )第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称：×××建设工程有限公司医务室 ( 章)登记号（医疗机构代码）法 定 代 表 人: ××× (章) ( 主要负责人 ) 申请日期中华人民共和国卫生部制1 附表 6-1 （一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人( 主要负责人 ) 所有制形式服 务 对 象服 务 方 式门诊注 册 资 金（资 本）合计：万元合计：固定资金万固定资金流定资金 5万流定资金诊 疗 科 目中医科﹨内科床位 ( 牙椅 ) 无备 注：2 附表 6-2 （二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件如申请医疗机构变更项目申请 1 份授权委托书 1 份受委托人身份证明复印件 1 份《医疗机构申请变更登记注册书》 1 份申请变更登记理由法定代表人签字：（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见( 有上级主管部门的，需上级主管部门签署意见并加盖级主管部门公章。) 上级主管部门公章年月日3 附表 6-3-1 （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：受理人签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字：年月日4 附表 6-3-2 （核准变更登记事项）登记号：核 准 变 更 后 登 记 事 项名称地址法定代表人 ( 主要负责人 ) 所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位 ( 牙椅 ) 备注 : 主 审 人意见签字 : 年月日主 管 领 导意 见签字 : 年月日局长核批签字 : 年月日5 附表 6-4 （四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号核准日期领证人签字领证日期联 系 地 址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字: 年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录入签字 : 年月日备注
