胃镜检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为，根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定
胃镜检查的适应证：1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者
2、原因不明的消化道出血
3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者
4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者
5、怀疑上消化道异物患者
6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者
7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者
胃镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全
2、消化道出血患者而血压未平稳者
3、有出血倾向，血色素低于50g/L 者
4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者
2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者
3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）
4、口腔咽喉急性炎症患者
5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者
6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者
7、烈性传染病患者
胃镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论
1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中 / 后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：(1) 过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎(3) 食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔(5) 出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血(7) 各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死(9) 脑血管病 (10)下
