附件编号：原“赤脚医生”身份及服务年限申报认定材料姓名：现 住 址：卷内目录1、原 “赤脚医生 ”服务年限补助申请表2、原 “赤脚医生 ”身份和服务年限认定工作承诺书3、身份证复印件、户口本复印件4、原始物证复印件5、原服务村、乡镇提供的证明材料6、本人提供并经乡镇专项工作领导小组核实的证明材料7、证人证词8、调查笔录9、原 “赤脚医生 ”身份和服务年限认定工作公示表10、原 “赤脚医生 ”身份和服务年限认定工作申报材料登记表11、原 “赤脚医生 ”身份和服务年限认定表12、原 “赤脚医生 ”身份和服务年限补助审批表13、原 “赤脚医生 ”身份和服务年限补助发放汇总表14、其他有关材料表一原“赤脚医生”服务年限补助申请表姓名性别出生年月户口所在地近期小二寸彩色照片户籍类型身份证号联系方式新农保号现住址离岗时间原因离岗后是否被企事业单位录用从医经历服务起始时间（年月）服 务 截止时间（年月）服务年限时任村主任时任院长证明人及相关信息姓名性别住址联系电话本人签字：（手印）年月日填表说明1
服务经历应按时间段填写，每一时间段必须填写3 个以上证明人，证明人必须为被证明人服务地卫生院院长或其他领导、同行，身份为在职（离退）公职人员（亲属除外）
本表 “赤脚医生 ”经历部分可续接
表二原“赤脚医生”身份和服务年限认定工作承诺书姓名性别出生年月原服务地地址认定单位个人承诺本人所提交的原“赤脚医生”身份及服务年限认定的所有材料， 均真实可靠， 无虚假行为， 愿对所提供的物证、人证等资料承担一切责任
申请人签名（按手印） ：年月日乡镇认定小组承诺经审核，该同志所提交的身份及服务年限认定材料内容均真实有效
乡镇认定工作领导小组组长签名： （盖公章）年月日说明1、凡申请参加认定的人员均应对本人所提供的各种证件及证明材料的真实性做出承诺，否则不予认定
2、必须由申请人及各级组织负责人亲
