四川省综合医院评审标准（2011 版）评审指标评审要点分值判定方法得分备注（四）护理管理与护理质量持续改进（ 210 分）。1.护理管理组织。医院有健全的护理管理组织体系，责任明确，逐步达到护理垂直管理（24 分）2. 护理人力资源管理。 （36 分）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求；床护比达到规定要求；对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要；1.院长履行对护理工作领导责任；协调与落实全院各部门对护理工作的支持；医院有主管护理工作的院长, 职责明确。2.根据医院的功能与任务，建立完善的三级 （医院 - 科室 - 病区）或二级护理管理组织体系，逐步达到护理垂直管理。3.护理管理部门按照《护士条例》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定护理管理制度、并有相应的监督与协调机制。4.护理管理部门实行目标管理责任制，各级护理管理人员岗位职责明确。5.护理管理人员岗位胜任力满足岗位要求1. 对各级各类护士的资质、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准有明确要求。 4 4 4 4 4 4 4 医院办公会无定期研究护理工作的记录扣1 分，无措施、不落实扣 2 分；主管院长职责不明确扣 2 分。无完善的护理管理组织不得分，护理垂直管理体系不健全或无计划各扣2 分。无相应管理制度、 监督或协调机制， 不得分； 制度陈旧或机制有缺陷各扣2 分。未实行目标管理责任制不得分；执行有缺陷的扣1-2 分。各级护理管理人员岗位职责不明确扣 2 分。1. 护理管理人员岗位培训达到 80%，未达到比例酌情扣分2. 询问护士长及相关人员岗位胜任情况， 查阅护士长手册及相关记录，并结合现场情况，有不足酌情扣分。检查各类护士的资质，发现 非注册护士独立从事护理工作一票否决。对各级各类护士的资质、岗位职责、 岗位技术能力、 工作标准无明确要求不得分，要求不明确扣 1 分。四川省综合医院评审标准（2011 版）评审指标评审要点分值判定方法得分备注护士的排班对病人要体现连续、全程、全面，并兼顾护士意愿；有紧急状态下对护理人力资源调配的预案；制定并实施各级各类护士的在职培训计划；建立完善专科护士培训制度，相关专业领域护士培训比例按培训要求逐渐达到 30-50%；在编护士与聘用制护士同工同酬。2. 全院临床一线护士占护士总数的95%以上，普通病房平均实际床护比达到1：0.4 ；3. 各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准...
