景泰三中学生心理健康调查问卷 班级：________ 年龄：________ 性别;:________1
你认为你自信吗
（ ） （1）非常自信 （2）自信 （3）有时不太自信 （4）不自信 （5）常常感到自卑2、您认为自己是一个有价值的人，至少和同龄人不相上下吗
（ ）（1）比一般人更有价值 （2）当然 （3）好象总觉得没有别人能干（4）没什么价值3、您对自己的外貌满意吗
（ ）（1）非常满意 （2）一般 （3）不太满意 （4）很不满意 （5）感到自卑4、您觉得自己的学习乐观吗
（ ）(1)是 (2)不是5、 如 果 您 能 改 变 自 己 ， 您 最 希 望 改 变 的 是 什 么
（ ） （ 1 ） 知 识 （ 2 ） 出 身 （ 3 ） 财 富 （ 4 ） 性 格 （ 5 ） 外 貌6、上中学后，您觉得您最大的挫折是什么
（ ） （1）成绩不理想 （2）恋爱失败 （3）不适应宿舍生活（4）经济困难 （5）好朋友对自己的背弃（ 6 ） 家 里 不 支 持 自 己 的 学 业 （ 7 ） 家 庭 变 故 （ 8 ） 其 它 — — — —7、您每个月的生活费用够用吗
（ ） （ 1 ） 有 剩 余 （ 2 ） 基 本 够 用 （ 3 ） 不 太 够 用 （ 4 ） 经 常 负 债 8、您的生活费用最大支出在哪两个方面
（ ） （1）学习方面（2）穿着方面（3）娱乐方面（4）恋爱方面（5）饮食方面（6）其他9、对于您所花的钱，您都详细记账吗
（ ）(1)是 (2)不是10、您业余时间主要做些什么
（ ）(1) 阅读课外书籍 （2）体育运动 （3）帮家里干活 （4）娱乐玩耍11、您是否经常和周围的人发生矛盾
（ ）(1)是 (2)不是12、有想伤害他人或打人的冲动（ ）（1）无 （2）偶尔 （3）时有 （4）经常 （5）总是13、您是否和生人见面时感觉不自然
