药历1 - 副本VIP免费

Xx 卫生院药历建立日期:2010 年 11 月 12 日 建立人：黄姓名李性别女出生日期1949 年 11 月 28日住院号0229529住院时间：2010 年 10 月 18 日出院时：2010 年 11 月 1 日籍贯：广东民族：汉族工作单位：无联系方式：1382身高（cm）：158cm体重（kg）：52.5kg体重指数：血型：B 型血压（mmHg）：106/61 mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：无既往病史：慢性贫血史 既往用药史：患者 10 余天前受凉发热、伴咳嗽、咳白色泡沫痰，当地诊所给予“先锋”抗感染治疗（具体不详）2010-10-18 入我院急诊科留观，给予“莫西沙星”抗感染及相关支持治疗。家族史：无 过敏史：无 药物不良反应及处置史：无入院诊断：肺部感染 出院诊断：肺部感染临床诊断要点：诊断依据：1、发热、咳嗽 10 余天，体温最高达 39.6℃，咳白色泡沫痰，无明显呼吸困难、无咯血、盗汗、晕厥。 2、查体：左上肺触觉语颤稍减弱，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。 3、辅助检查：白细胞 7.0×109/L N 94.1%;支气管镜示：炎症改变，刷片检查未见恶性细胞。鉴别诊断：1、肺结核：支持点：有发热、咳嗽、咳痰症状，左上肺可闻及湿性啰音。不支持：痰中未找到抗酸杆菌，影像学检查及支气管检查均不支持。 2 肺癌：支持点：发热、咳嗽、咳痰症状，外院 CT 左上肺有高密度影；不支持点：CT 上气管通畅，无压迫，支气管镜检查不支持。 治疗原则：1.、针对易感菌给予“莫西沙星”抗感染治疗； 2、化痰止咳及相关支持治疗。主要治疗药物：通用名（别名或商品名） 每次用量 给药途径 日给药次数 起止1、抗感染药：莫西沙星 0.4g iv gttqd11.10- 11.12头孢吡肟 2.0g iv gttBid11.13-11.24 丁胺卡那 0.4 iv gttqd 11.13- 11.202、化痰止咳: 盐酸氨溴索片60mgPOTid11.10-11.13 小儿联邦止咳露 15mlPOTid11.14-11.24贝莱口服液15mlPOTid11.15-11.243、促红治疗：重组人红细胞生成素 3000IU 皮下注射2 次/周11.14 药 物 治 疗 日 志2010-10-18 1、首次病程记：患者，女,58 岁，因发热、咳嗽 10 余天于 2010-10-18 入院。患者约 10 天前受凉后出现发热，体温最高达 39.6℃，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无明显呼吸困难，可平卧，无咯血、盗汗、晕厥。当地诊所给予“先锋类”抗感染治疗，症状无明显改善。8 月 6 日在南昌第五医院行 CT 检查示：左上肺密度增高影，后于 8 月 7 日在我院急诊科拟“肺部感...