中学生家庭调查问卷表1. 你的性别：1 男 2 女2. 你的年龄： 3. 你是否是独生子女 1 是 2 否 4. 你大多时间和谁生活在一起1 父亲 2 母亲 3 父母亲 4（外）祖父母 5 其他5. 你与家中哪位成员经常沟通交流 1 父亲 2 母亲 3（外）祖父母 4 其他6. 你与母亲的经常沟通交流吗？1 经常 2 一般 3 很少7. 你有（外）祖父母吗？ 1 有 2 没有8. 你的（外）祖父母对你平时的生活 1 非常关心，经常询问 2 比较关心3 偶尔关心 4 基本上不在意9. 你认为父母最关注你的哪个方面1 学习 2 性格 3 兴趣 4 品德 5 其他10. 你的父母对你的观点和看法理解情1 非常理解 2 比较理解 3 一般 4 不太理解 5 很不理解11. 遇到问题、困难时，你经常向父母请教吗 1 经常向父母请教 2 偶尔向父母请教 3 很少向父母请教12. 你对父母平时给你的建议的态度 1 非常尊重 2 比较尊重 3 不太尊重 4 完全不尊重13. 你父母是否支持你的特长或爱好呢1 支持 2 不支持 3 不管14. 你是否觉得父母管你太多 1 是 2 一般 3 不是15. 当你与父母发生矛盾时，你通常用 1 顺其自然，过段时间就好了 2 向朋友或者同学诉苦 3 跟父母吵架，依然我行我素 4 跟父母好好沟通，共同解决问题 5 其他方式16. 你认为和你父母解决矛盾的方式有1 很有效 2 一般 3 没效果17. 你的家庭关系让你觉得你现在的家 1 很好 2 一点也不好，很冷淡 3 一般般 4 时好时坏18. 父母闲暇时会做什么1 看书或报 2 看电视 3 上网 4 其他19. 父母如何了解你的学习情况1 看成绩 2 检查作业 3 询问老师 4 询问自己 5 不关心20. 你认为自己在家庭中最需要什么?
