1***镇卫生院病例首页科别：中医科病房：2 床号：2 住院号：XXX 门诊号:入院记录（第 1 次）过敏史：无姓名：XXX性别：男年龄：51 岁籍贯：郏县 XXX 镇 XXX 村职业：农民婚配：已婚民族：汉族入院日期：2012-8-14-14:00现在住址：郏县 XXX 镇 XXX 村病史采集日期：2012-8-14-14:00联系人姓名：XXX与病人关系：配偶病史陈述者：本人联系人住址：XXX 镇 XXX 村电话：XXX可靠程度：可靠主诉：左侧肢体活动不便 1 年余。现病史：1 年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部 SCT 示：脑梗塞，经住院治疗 10 天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，无烟酒及其他不良嗜好。婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有 1 儿 1 女均体健。家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。体格检查T：36.6°CP：80 次/分 R：20 次/分 BP：140/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。舌2质暗红，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压痛。口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第 4 肋间，心率 80 次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查：二阴未查，排泄物未见。神经系统检查：生理反射存在，病理反射：右...
