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住院病历质量评分标准2017标记版VIP免费

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病历质量评价标准(2017 年版) 项目类别 具体项目 缺陷内容 扣分标准 病案首页(10 分) 未在患者出院后72 小时内完成病案首页填写 3 “入院途径"栏未填写或填写错误 1 患者转科,“转科科别"未填写或填写错误 1 出、入院时间错误 1 实际住院天数填写错误 1 门(急)诊诊断漏填或填写错误 1 主要诊断填写错误 3 主要诊断中“入院病情”未填写或填写错误 1 其他诊断漏填或填写错误 1/项 其他诊断中“入院病情"未填写或填写错误 1/项 出院情况未填或填写错误 1/项 有损伤和中毒的外部原因,未填写或填写错误 1/项 病理诊断未填写或填写错误(包括再次入院) 1 因病理报告未发布而未填写病理诊断(该条目不纳入缺陷率统计) 0 修改病理诊断时需同步修改首页疾病诊断和出院记录中的出院诊断(该条目不纳入缺陷率统计) 0 病理号未填写或填写错误(包括再次入院) 1 “药物过敏”栏未填写或填写错误 2/项 “死亡患者尸检"栏未填写或填写错误 1 血型栏未填写或填写错误 1/项 是否有出院31 天内再住院计划未填写或填写错误 1/项 有出院31 天内再住院计划,目的未填写或填写错误 1 缺科主任签名 1 缺主任(副主任)医师签名 1 缺主治医师签名 1 缺住院医师签名 1 缺质控医师签名 1 缺责任护士签名 1 缺质控护士签名 1 主要介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范 3/项 其他介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范 1/项 离院方式未填写或填写错误 2/项 颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误 1 首页与出院记录或死亡记录住院天数不一致 1 入院记录(15 分) 一般项目 入院记录未在患者入院后24 小时内完成,或非执业医师书写入院记录 10/乙级 入院记录中入院时间填写错误或无入院时间 1 2 应书写再(多)次入院记录,但书写入院记录 3 多次入院记录次数错误 1 入院记录患者一般项目缺项、写错、不规范 1/项 入院记录无病史确认者签字(患者或代理人) 3 主诉 主诉超过20 个字,且不能导出第一诊断 1 主诉描写有缺陷(无症状及持续时间,或以诊断名称代替症状等) 1 现病史 现病史与主诉不符合 2 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1/项 症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1 患者提供的信息未加引号(“”) 1/项 缺一般情况描述(饮...

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