内河航道临、跨、过、拦河建筑物（过河管线、隧道） 许 可 申 请 表 航道名称: 等级： 高程系统： 项目名称 申请人 名称/姓名 地址 法定代表人/负责人 电 话 邮政编码 受委托人 电 话 邮政编码 申请 事项 情况 地点 结构型式 管线用途 管（隧）道外径（米） 管（隧）道顶标高（米） 左岸入土点离航道边缘距离（米） 右岸入土点离航道边缘距离（米） 河面宽度(米) 航槽设计底标高(米) 航槽实际底标高(米) 最低通航水位(米) 申 请 理 由 附 送 资 料 备注 申请人： (印) 日 期： 年 月 日 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空电线） 许 可 申 请 表 航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称 申请人 名称/姓名 地址 法定代表人/负责人 电 话 邮政编码 受委托人 电 话 邮政编码 申请 事项 情况 地点 结构型式 电压等级（KV） 净高（米） 左岸塔杆离航道边缘距离（米） 右岸塔杆离航道边缘距离（米） 河面宽度(米) 最高通航水位(米) 申 请 理 由 附 送 资 料 备注 申请人： (印) 日 期： 年 月 日 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空管道、渡槽） 许可申请表 航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称 申请人 名称/姓名 地址 法定代表人/负责人 电 话 邮政编码 受委托人 电 话 邮政编码 申请 事项 情况 结构型式 地 点 轴线的法线与水流流向的交角（º） 用 途 管（槽）底高程 跨径 （米 ） 左 墩 柱 顶 标 高（米 ） 右 墩 柱 顶 标 高（米 ） 净 高（米 ） 侧 高（米 ） 净 宽 （米 ） 上 底 宽 （米 ） 斜 边 水平 距 离（米 ） 河面 宽 度 （米 ） 设 计 最 高通 航水位(米 ) 设 计 最 低 通 航 水位 (米 ) 设 计 河底 高程(米 ) 实 际 河底 高程(米 ) 与相 邻 水上 过河建筑物的轴线间 距 与弯 道、分 流口 、港 口 作 业 区 和 锚 地等距 离 申请理由 附 送 资 料 备 注 申请人： (印 ) 日 期 ： 年 月 日 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（码头） 许可申请表 航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称 申请人 名称/姓名 地址 法定代表人/负责人 电 话 邮政编码 受委托人 电 话 邮政编码 申请事项情况 地点（岸别） 结构型式 港池尺寸（长×宽）（米） 翼墙与码头前沿的夹角（゜）...
