208第六节 颈内动脉狭窄临床病例讨论病例 1，经 TCD 确诊的难以鉴别多发性硬化或脑血管病的脑梗塞【病史】：患者，男性，44 岁。因反复发作头晕、左侧、右侧或四肢无力 2 年于 1997 年 10月到我院神经内科门诊就诊。患者 1987 年第一次突发左侧偏瘫，当时血压正常，头颅 CT结果不详，诊为脑梗塞，治疗一月后完全恢复，此后未予重视。97 年 2 月突发头晕、复视、双侧肢体无力，当时外院查体：Bp170/110mmHg，左外展露白 3mm，右上肢肌力 IV，左上肢肌力 III 级，双下肢肌力 IV 级，双侧病理征阳性，双面部痛觉减退。 4 月份再次发生头晕、言语障碍、吞咽困难和四肢无力。自 2 月份以后多次出现发作性双上肢抽紧或抽痛及右上肢发作性无力。【辅助检查】：腰穿 OB(+)，24 小时 IgG 合成率增高，BAEP 示中枢性损害。97 年 5 月和 97年 8 月头颅 MRI 示双侧大脑半球皮层下白质多发长 T1 长 T2 信号（见 6-6-1 图示）。图 6-6-1 头颅 MRI 轴位和冠状位【诊断】：多发性硬化（mu ltiple sclarosis, MS），脑梗塞不除外。【TCD 检查】：1997 年 10 月门诊 TCD 检查发现 RCCA 起始部、双侧 MCA、双侧 TICA 和BA 狭窄。【颈动脉彩超】：（TCD 检查后次日）双颈动脉节段性狭窄，RCCA 重度狭窄，RECA 和 LCCA轻度狭窄。【DSA】（TCD 检查一周后）：RCCA 起始部狭窄 90%，长约 5-6cm）、RPCOA 开放供应部209分 ACA 及 MCA、BA 明显狭窄、双侧 MCA 和双侧 TICA 狭窄。（部分TCD 及 DSA 结果见图 6-6-2）。图 6-6-2 脑动脉造影【ECT】：双额叶多发局灶性灌注减低，部分左顶、枕叶和右小脑灌注减低。【最后诊断】：脑梗塞，多发颅内外脑动脉狭窄。【治疗】：98年 1 月 16日 RCCA-RSubA 人工血管移植术，控制血压、抗血小板药物和华法令抗凝治疗。术后一直随诊，第 5 年时出现左侧肢体麻木、发凉和疼痛，查体左侧桡动脉搏动明显减弱，TCD 和彩超证实 LSubA 起始部严重狭窄。【讨论】：本患者在行 TCD 检查之前，曾辗转北京多家医院均诊断为多发性硬化（脑梗塞不除外），行 TCD 检查以后，经颈动脉彩超、DSA 和 ECT 检查明确了脑梗塞和血管狭窄的诊断。从脑血管病的角度出发，该患者的头晕、复视、双侧肢体无力症状可以用 VBA 系统缺血解释，导致缺血的原因有二：BA 狭窄和后循环血流部分盗向前循环。反复发作右侧肢体无力或抽痛可能与 LMCA 狭窄有关...
