第十五节 皮肤科病历 一、皮肤科病历书写要求 皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写，并应注意下列各项： （一） 病史 1 ．主诉 应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期
2 ．现病史 应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等
②初发病损的类型、形态、部位
③病损发生的次序，进展速度和演变情况
④局部和全身的自觉症状与程度
⑤病情与季节 、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系
⑥治疗经过与疗效，有无不良反应
3 ．过去史曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史
4 ．个人史应注意职业、族居地，有无与类似患者接触及不洁性交史
5 ．家庭或在单位中有无同类皮肤病患者
必要时记明父母是否近亲婚配
（二）体 格 检 查 全身检 查 要求详见 一般 病历（第2 页 ）
皮肤检 查 检 查 时应有充 足 的光 线 （以自然 线 为 佳 ）及适 当 的室 温 ，应检 视 全身皮肤，注意毛 发、指 甲 、粘 膜 是否正 常 ，必要时可用 放 大 镜 协 助 检 查 ，并画 简 图 说 明
检 查 皮肤病损时所 应注意的项目 如下： 1 ．视 诊 ①类型：原 发或继 发，单型或多 型
②分 布 ：部分 局限 或泛 发，单侧 或对 称 ，何处 病损较 多 ，遮 盖 部位或暴 露 部位，侵 及伸侧 或屈 侧 ，皮肤粘 膜 交界 与皮肤皱 褶 处 有无病损，是否沿 神经血 管 或按毛 囊 分 布
③排 列：成 群 、散 在、融 合 、孤 立 、弥 漫 性、线 条 性、环形或多 弧 形、蛇 形或地图 形
④数 目 、大 小 与形态
⑤颜 色 及表 面 状态（湿 润 或干 燥 ，
有无鳞 屑 及结 痂 ）
⑥界 限 是否分 明，周 围 皮肤色 泽 如何
2 ．触诊 病损硬 度、肥 厚 及浸 润 程度，局部温 度，有无压
