第十五节 皮肤科病历 一、皮肤科病历书写要求 皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写，并应注意下列各项： （一） 病史 1 ．主诉 应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。 2 ．现病史 应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等。②初发病损的类型、形态、部位。③病损发生的次序，进展速度和演变情况。④局部和全身的自觉症状与程度。⑤病情与季节 、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。 3 ．过去史曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。 4 ．个人史应注意职业、族居地，有无与类似患者接触及不洁性交史。 5 ．家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。必要时记明父母是否近亲婚配。 （二）体 格 检 查 全身检 查 要求详见 一般 病历（第2 页 ）。 皮肤检 查 检 查 时应有充 足 的光 线 （以自然 线 为 佳 ）及适 当 的室 温 ，应检 视 全身皮肤，注意毛 发、指 甲 、粘 膜 是否正 常 ，必要时可用 放 大 镜 协 助 检 查 ，并画 简 图 说 明。检 查 皮肤病损时所 应注意的项目 如下： 1 ．视 诊 ①类型：原 发或继 发，单型或多 型。 ②分 布 ：部分 局限 或泛 发，单侧 或对 称 ，何处 病损较 多 ，遮 盖 部位或暴 露 部位，侵 及伸侧 或屈 侧 ，皮肤粘 膜 交界 与皮肤皱 褶 处 有无病损，是否沿 神经血 管 或按毛 囊 分 布 。 ③排 列：成 群 、散 在、融 合 、孤 立 、弥 漫 性、线 条 性、环形或多 弧 形、蛇 形或地图 形。 ④数 目 、大 小 与形态。 ⑤颜 色 及表 面 状态（湿 润 或干 燥 ，。有无鳞 屑 及结 痂 ）。 ⑥界 限 是否分 明，周 围 皮肤色 泽 如何。 2 ．触诊 病损硬 度、肥 厚 及浸 润 程度，局部温 度，有无压 痛 或波 动 ，能否推 动 ，必要时检 查 浅 感觉有无障 碍 。 3． 压 诊 以 手 指 或 玻 片 压 迫 局 部 ， 了 解 玻 片 下 病 损 的 色 调 及 有 无 皮 内 出 血 。 了 解 水 肿 是凹 陷 性 还 是 非 凹 陷 性 。 4． 刮 诊 用 钝 器 在 病 损 上 轻 刮 ， 观 察 有 无 糠 粃 样 鳞 屑 。 或 检 视 鳞 屑 下 面 病 损 情 况 ， 如 有...
