完整高血压患者随访服务记录表1VIP免费

1 高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□- □□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □症状1 无症状2 头痛头晕3 恶心呕吐4 眼花耳鸣5 呼吸困难6 心悸胸闷7 鼻衄出血不止8 四肢发麻9 下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/ □□/□/ □/ □/ □/ □/ □/ □□/ □/ □/ □/ □/ □/ □/□□/□/□/□/□/□/□/ □其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg ）体重（ kg) ／／／／体质指数心率／／／／其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟/ 次摄盐情况（克 / 天）／／／／心理调整1 良好2 一般3差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□遵医行为1 良好2 一般3差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□辅助检查 * 服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药□1 规律 2 间断 3 不服药□1 规律 2 间断 3 不服药□1 规律 2 间断 3 不服药□药物不良反应1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2 有□此次随访分类1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症□1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症□1 控制满意2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症□用药情况药物名称 1 用法每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称 2 用法每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称 3 用法每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 其他药物用法每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名2 填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。2．体征： 体质指数 = 体重（kg ）/ 身高的平方 （m 2），如有其他阳性体征，请填写在 “其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。...