低血压和麻醉VIP免费

低血压与麻醉副标题前言▪低血压可以说是我们每天都会打交道的并发症，低血压的定义基本上是本科麻醉专业考试中名词解释的必考题。由此，大部分麻醉医生都会有一个最起码的概念，“麻醉期间血压如果下降到麻醉前的20%，或收缩压下降到90mmHg以下即为低血压。”▪这就像是一个天然的观点，以至于我一直也没有太多地去思考这一定义的依据。另一方面，对于大部分ASAⅠ或Ⅱ级的患者，似乎并不存在那么一根弦，让我必须严格地要求自己在麻醉中把患者血压维持在基线的20%以内，低血压的概念似乎就这样与我的临床工作发生了割离。▪然而。最近BJA上刊登了一篇文章（图1），作者提出对于接受全身麻醉的患者，当术中收缩压力低于50mmHg时就应该考虑进行心外按压。▪为此，我继续查阅相关的文献。发现2007年在Anesthesiology上的一项研究对既往研究中“低血压”的定义方式做了归纳▪根据这篇文献，“较基础值下降20%”是过去研究中最常用的低血压定义方式（12.9%），随之是“收缩压低于100mmHg或较基础值下降20%”，这也是我能找到最为接近我们教材中内容的文献依据。▪然而，这篇文章的内容也提示我们，既往研究对低血压的定义其实并不统一（图4）。因此，该文作者也提醒我们，低血压定义的不统一或会影响我们对研究中低血压造成术后并发症的解读。▪考虑重要器官灌注不足是我们顾虑低血压的主要原因之一，国内教材中亦从靶器官血流自我调节的角度告诉我们几个血压管理的数值：即当平均动脉压（或灌注压）维持在60~160mmHg、60~150mmHg、80~180mmHg时，可分别维持脑、冠脉和肾的血流相对的稳定，当灌注压低于上述压力时，这些重要器官的血流量则会随之减少，增加术后相关并发症的风险。▪从这一方向思考或可能为我们临床设定低血压低限提供一些参考。▪然而，Brady等近期在Anesthesiology表示这些阈值在个体中的变化其实是很大的，并提出应该通过监测脑血流的变化，个体化地去定义术中的低血压。▪根据Brady等的一系列研究，他们认为在心脏手术中最佳的平均动脉压（MAP）为78±11mmHg。而在非心脏手术中，他们推荐的MAP低限为65~70mmHg（图5）。▪此外，与药理学中“离开剂量谈毒性都是耍流氓”的观点类似，离开时间去考虑低血压的问题同样不那么严谨。▪在2018年BJA发表的一项综述中，Wesselink等系统性回顾了过往42项研究，并分析术中低血压与术后并发症的关系。▪对于完成这样一项分析，个人十分佩服。因为，符合这项综述中入选标准的文献就超过5000篇，最终仅有42项研究被认真评估后纳入分析（图6）。▪而且作者并不是简单线性地分析这一问题，而是根据各项研究的内容，将结果中不同的血压阈值与靶器官损伤风险程度进行对应。▪在这项研究中，Wesselink等认为（图7）：MAP＜80mmHg长于10min或MAP＜70mmHg短于10min容易造成重要器官损伤风险轻度增高；MAP＜60~65mmHg长于5min或任意时间下MAP＜50mmHg容易造成重要器官损伤风险中度增高；MAP＜65mmHg长于20min或MAP＜50mmHg长于5min或任意时间下MAP＜40mmHg则极为容易造成重要器官损伤。▪当然，即便再严格地控制纳入研究的质量，不同研究之间的一些混杂因素干扰或会影响该项研究的结论。针对这些问题，Wesselink等在文中均有所探讨，有兴趣的朋友可以下载原文学习。▪但不可否认的是，这项研究为我们提供了，可能是目前为止，在非心脏手术中最有参考价值的低血压标准。▪即对于一般的手术而言，如果希望避免重要器官损伤的风险，我们术中应该尽量避免MAP低于80mmHg，而对于控制性降压的患者，我们也应该有针对性地注意控制性降压的时间。小结▪综上，国内教材中的定义为我们临床判断低血压提供了一个较为简单的方式，而临床中考虑MAP或能更好判断血压下降与术后器官损伤程度的关系。▪当我们在日常麻醉工作中面对低血压的时候，应同时考虑血压下降的程度和持续时间，针对不同患者的情况，尽量维持血压在器官可耐受的水平之上。谢谢观看