家庭病床服务协议书患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心（站）提供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。患者（家属代）以了解责任医师讲解的疾病情况。患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。1、家庭病床知情同意书；2、其他应交给家属的文书；（注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签）病人签名：（或）家属签名：与病人关系：本协议一式二份。社区卫生服务中心（站）年月日家庭病床建床知情同意患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务，现将有关事宜告知如下：一、收治范围：1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者；2、连续到医院就诊困难的患者；3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。二、建床手续：1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》；2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。3、与责任医师约定第一次上门服务时间。三、服务内容：1、医师查床服务：每周查床1~2 次，病情较重者需增加查床次数，急重者随时查床；2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊；3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导；4、告知服务： 发现病人病情变化时， 负责与家属取得联系， 交代病情， 采取措施，及时转院；5、收费标准执行物价部门的相关规定。四、您或家属的义务：1、提供的病人资料情况属实; 2、通信方式保证准确通畅; 3、病人病情有变化及时通知医生；4、配合责任医师、护士对病人的治疗；5、按收费标准支付费用；6、按要求办理建床、撤床手续。家庭病床病历记录时间：年月日：健康档案号：患者姓名：性别：年龄：患者住址：电话：联系人姓名：与患者关系：联系电话：建床时诊断： 1、2、3、4、家庭病床分型：治疗型□康复型□舒缓照顾型□主观资料（ S）：客观资料（ O）：综合评价（ A）：防治计划（ P）：责任医师签名：年月日家庭病床查床记录（SOAP 记录）年月日主观资料（ S）（：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）客观资料（ O）：（包括体格检查、辅助检查）综合评价（ A）：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）防治计划（ P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）其...
