理赔管理流程（寿险）– （讨论稿）编制人：授权人：版本：生效日期：此手册仅供太保使用和参考，未经太保授权和许可，不得外传。目录第一部分概述1 定义与范围定义保险理赔，一般是指保险人当保险标的发生保险事故，收到被保险人或受益人提出的索赔请求后，对其提供的证明资料进行审核、调查及相关处理，并做出给予赔付或拒绝赔付的行为。本手册中所涉及的理赔，是指人寿保险方面的理赔，即核定当被保险人发生死亡、伤残、疾病等情形时的出险事项，并做出给付或不给付保险金决定的处理行为。寿险理赔与财险理赔相比，主要具有以下特点：保险金给付的确定性，即在保险合同订立时，保险金的给付已经明确约定；一般不适用损失补偿原则，即保险人按约定的条件给付保险金，不存在给付的保险金是否低于或超过实际经济损失的问题；不适用比例分摊原则，即寿险投保人就同一被保险人向两家以上保险公司投保，出险后，被保险人可同时按照条款约定获得各保险公司承诺给付的保险金，不存在各保险公司按一定比例分摊损失；不适用代位追偿原则，即当被保险人因受第三者伤害而造成出险事项（如伤残、死亡等），依法应由第三者对被保险人承担赔偿责任时，保险人在给付保险金后，不能向第三者代位追偿；保险人不承担被保险人或受益人为防止或减少损失而发生的费用。理赔过程主要包括立案与定责、赔付理算及付款与结案等内容，相关的定义如下：接案，是指发生保险事故后，保险人接受客户的报案和索赔申请的过程；主要分为报案和受理索赔申请两部分。立案，是指保险公司理赔部门受理客户索赔申请，按照一定的规则对索赔案件进行登记和编号的过程，以确保赔案进入正式的处理阶段。调查，是对理赔案件的出险事项进行核实与查证的过程。理算，是对索赔案件做出给付、拒付、通融赔付的决定，并对给付保险金进行计算的过程。理算审核，是指上级理赔审核岗、核赔专员，或上级公司相应权限的核赔专员通过审阅核实理赔案件的申请材料、调查报告书、理赔计算书，以及有关审批表等，依据保险合同以及相关的保险法规核定保险事故及保险责任，并得出阶段性理赔意见的行为与过程。工作范围本手册根据现有理赔业务流程的步骤和次序，从财务控制的理念和方法上进行了规范，包括相关的控制手段、应该使用的标准单据、管理报告和相应的关键考核指标。本流程不包括核赔过程中的专业判断依据和方法等，但为了体现流程控制的完整性，诸如此类的制度以索引的形式，列示本手册的附件中。本...
